A méhnyakrák műtéte

Sok méhnyakrákos nőnek van valamilyen műtéte. A műtétet a következőkre lehet használni:

Segítség a méhnyakrák diagnosztizálásában
Segítsen meghatározni, hogy a rák milyen mértékben terjedt el
Segítsen kezelni a rákot (különösen a korábbi stádiumú rákokban)

A “műtét” többféle típusa használható a méhnyakrák kezelésére, bár ezek közül néhány elpusztítja a méhszövetet (hideg vagy lézeres), nem pedig eltávolítja.

cryosurgery

Egy nagyon hideg fémszondát helyeznek közvetlenül a méhnyakra. Ez megöli az abnormális sejteket fagyasztva. Ez orvosi rendelőben vagy klinikán történik. A kriokirurgia után néhány hétig sok vizes barna kibocsátás lesz.

Lézeres műtét

A hüvelyen át irányított fókuszált lézersugarat arra használják, hogy páramentesítse (égesse el) a rendellenes sejteket, vagy kis testrészeket távolítsa el a vizsgálat céljából. Ez orvosi rendelőben vagy klinikán végezhető, és helyi érzéstelenítéssel (zsibbadó gyógyszer) végezhető.

Conization

A kócsag alakú szövetdarabot eltávolítják a méhnyakról. Ezt sebészi vagy lézer késsel (hideg kúpos kúpos biopszia) vagy villamossal (elektro-sebészeti, LEEP vagy LEETZ eljárással) fűtött vékony huzal segítségével végezzük. (Lásd: Hogyan diagnosztizálhatók a méhnyakrák és a rákos megbetegedések?) Az eljárás után az eltávolított szövetet mikroszkóppal vizsgálják. Ha a szövet marginái (külső szélei) rákos (vagy pre-rákos) sejteket tartalmaznak (pozitív margóknak nevezik), egyes rák (vagy rák előtti rák) lemaradhat, ezért további kezelésre van szükség.

Egyszerű (teljes) hysterectomia

Ez a műtét eltávolítja a méht (mind a méh testét, mind a méhnyakot), de nem a méhhez (parametria és uterosacral ligamentumok). A hüvely és a medence nyirokcsomói nem távolíthatók el. A petefészkeket és a petevezetékeket rendszerint a helyükön hagyják, hacsak nincs más okuk eltávolítani őket.

Különböző módszerek léteznek a mágnestekercselésre:

Hasműtéti hysterectomia: A méh eltávolítása a has előtti sebészi behatolással történik.
Hüvelyi hysterectomia: A méh eltávolítása a hüvelyen keresztül történik.
Laparoszkópos hysterectomia: A méh eltávolítása laparoszkópiával (néha “kulcslyukműtét”) történik. A vékony csövet egy apró videokamerával a végén (a laparoszkóp) behelyezzük egy vagy több nagyon kicsi sebészi bemetszésbe, hogy láthassuk a has és a medence belsejét. A kisméretű műszereket a cső segítségével szabályozhatjuk, így a sebész vágásokat és szöveteket távolít el a csöveken anélkül, hogy nagy hasítaná a hasat.
Laparoszkóposan segített hüvelyi hysterectomia: A méh, a petefészkek és a petevezetékek eltávolítása a laparoszkóppal történt hüvelyi behatolással történik, ami megkönnyíti az orvos számára.
Robotikával támogatott sebészet: Ebben a megközelítésben a laparoszkópiát olyan speciális eszközökkel végzik, amelyek robotos karokhoz kapcsolódnak, és amelyeket az orvos ellenőrzi a pontos műtét elvégzéséhez.

Mindezen műveleteknél általános vagy epidurális (regionális) érzéstelenítést alkalmaznak.

Laparoszkópos vagy hüvelyi hysterectomia esetén a kórházi tartózkodás általában 1-2 nap, amelyet egy 2-3 hetes gyógyulási időszak követ. A 3-5 napos kórházi tartózkodás gyakori a hasi méheltávolítás esetén, és a teljes gyógyulás körülbelül 4-6 hét.

Lehetséges mellékhatások: A hysterectomia bármilyen formája meddőséghez vezet (gyermekek képtelensége). A szövődmények szokatlanok, de magukban foglalhatják a túlzott vérzést, a sebfertőzést vagy a vizelet- vagy bélrendszeri károsodást.

A hisztektomémia nem változtatja meg a női szexuális élvezetet. Egy nőnek nincs szüksége méhre vagy méhnyakra, hogy elérje az orgazmust. A csikló körüli terület és a hüvely bélése annyira érzékeny, mint a méregtelenítés előtt. További információ a méhnyakrák kezelésének szexuális mellékhatásainak kezeléséről a Szex és a Rákos nő között található.

Radikális méheltávolítás

Ehhez a műtéthez a sebész eltávolítja a méht a méh mellett lévő szövetek (a paraméterek és az uterosacralis szalagok) és a hüvely felső része (kb. 1 hüvelyk) között a méhnyaknál. A petefészkeket és a petevezetékeket nem távolítják el, hacsak más orvosi ok nem áll fenn. Ezt a műtétet általában hasi metszéssel végzik. Gyakran eltávolítják a kismedencei nyirokcsomókat is. (Ez az eljárás, az úgynevezett nyirokcsomó boncolás, később tárgyaljuk ebben a részben.)

Radikális hernektériát laparoszkópia (keyhole surgery) is végezhetünk. (A laparoszkópia leírását lásd az “Egyszerű hysterectomia” fejezetben.) Ez kevesebb fájdalmat és rövidebb kórházi tartózkodást eredményezhet a műtéttel összehasonlítva, hosszabb bemetszések esetén.

Laparoszkóposan támogatott radikális hüvelyi hysterectomia egy sebészeti megközelítés, amely egy radikális hüvelyi hysterectomia egy laparoszkópos kismedencei nyirokcsomó-disszekciót kombinál.
A laparoszkóp könnyebbé teheti a gyomorszondán keresztül történő radikális eltávolítását is. Ha nyirokcsomókat eltávolítunk ebben a hasi beavatkozásban, ezt hívjuk Laparoszkóposan segített radikális hererektómia lymphadenectomiával.
Robot által támogatott laparoszkópos műtét szintén néha radikális méheltávolításra használják. Ebben a megközelítésben a sebész egy kezelőpanelen ül, hogy pontosan mozgassa a sebészeti eszközöket tartó robotkarokat. Kevés vérveszteséget eredményez a műtét során, esetleg rövidebb kórházi tartózkodást, mint más típusú laparoszkópos műtéteket, de nem világos, hogy a hosszú távú eredmények jobbak-e, és a kezelés végső szerepe még mindig tanulmányozódik.

Egynél több szövetet eltávolítunk egy radikális hernektériában, mint egy egyszerű, így a kórházi tartózkodás hosszabb lehet.

Lehetséges mellékhatások: Mivel a méht eltávolítják, ez a műtét eredményez meddőséget. Mivel a húgyhólyag idegei eltávolításra kerülnek, egyes nőknek problémái vannak a húgyhólyag ürítésével a műtét után, és szükség lehet katéterre egy ideig. A szövődmények szokatlanok, de magukban foglalhatják a túlzott vérzést, a sebfertőzést vagy a vizelet- és bélrendszeri károsodásokat.

A radikális hisztektektómia nem változtatja meg a női szexuális élvezetet. Habár a hüvely lecsökken, a klitorisz és a hüvely bélése körül elhelyezkedő terület annyira érzékeny, mint korábban. Egy nőnek nincs szüksége méhre vagy méhnyakra, hogy elérje az orgazmust. Amikor a rák okozott fájdalmat vagy vérzést az együttélés, a hysterectomia valóban javítani egy nő szexuális életének megállításával ezeket a tüneteket. További információ a méhnyakrák kezelésének szexuális mellékhatásainak kezeléséről a Szex és a Rákos nő között található.

Trachelectomy

Egy másik eljárás, az úgynevezett a radikális trachelectomia, lehetővé teszi a nők kezelését anélkül, hogy elveszítenék a gyermeküket. A műtétet a hüvelyen vagy a hasban végezzük, és néha laparoszkóppal (kulcslyukműtét) végezzük.

Ez az eljárás eltávolítja a méhnyakot és a hüvely felső részét, de nem a méh testét. A sebész ezután “erszényes övvel” helyezi el a méhnyak mesterséges üregében történő mesterséges megnyitását.

A közeli nyirokcsomókat eltávolítják laparoszkópiával is, ami szükségessé tehet egy másik metszést (vágás). A műtétet a hüvelyen vagy a hasban végezzük.

A trachelectomia után egyes nők képesek teherbe esni a terhességet, és egy császármetszéssel ellátni egészséges baba, bár a műtétet végző nők esetében nagyobb a vetélés veszélye.

Kismedencei exenteráció

Ez egy kiterjedtebb művelet, amely a visszatérő méhnyakrák kezelésére alkalmazható. Ebben a műtét során ugyanazokat a szerveket és szöveteket eltávolítják, mint egy radikális hysterectomiában a medence nyirokcsomó disszekciójában. (A nyirokcsomó-disszekciót a következő részben tárgyaljuk.) Ezen kívül a húgyhólyag, a hüvely, a végbél és a vastagbél részei is eltávolíthatók, attól függően, hogy hol terjed a rák.

Ha a húgyhólyagát eltávolítják, új mód van a vizelet tárolására és megszüntetésére. Ez általában azt jelenti, hogy a bél egy rövid szakaszát új hólyagként működik. Az új hólyag csatlakozhat a hasfalhoz úgy, hogy a vizelet időszakosan lecsapódjon, amikor a beteg egy katétert helyez el egy urostomiába (egy kis nyílás). Vagy a vizelet folyamatosan kifolyhat egy kis műanyag zacskóba, amely a has elülső részén van. További információ: Urostomy: A Guide.

Ha eltávolítják a végbél és a vastagbél részeit, létre kell hozni egy új módszert a szilárd hulladék eltávolítására. Ezt úgy hajtják végre, hogy a maradék bélcsatornát a hasfalhoz csatlakoztatják, hogy a széklet a kolosztómában (egy kis nyíláson) átjuthasson a has előtti kis műanyag zacskóba (a kolosztómákról további információ található a Colostomy-ban: A Útmutató). Bizonyos esetekben lehetséges lehet a vastagbél rákos részének eltávolítása (a méhnyak mellett), és a vastagbél végének újracsatlakoztatása úgy, hogy ne legyen zsák vagy külső eszköz.

Ha a hüvely eltávolításra kerül, új hüvely műtéttel keletkezhet a bőrön, a bélrendszeren, vagy az izmokon és a bőrön (myocutanus).

A kismedencei exenteráció szexuális hatása

A teljes kismedencei exenteráció helyreállítása sok időt vesz igénybe. A legtöbb nő körülbelül 6 hónappal a műtét után nem kezd el úgy érezni magukat. Egyesek azt mondják, hogy egy-két év múlva teljesen beigazodik.

Mindazonáltal ezek a nők vezethetnek boldog és produktív életet. A gyakorlattal és az elszántsággal szexuális vágy, öröm és orgazmus is lehet.

További információ a méhnyakrák kezelésének szexuális mellékhatásainak kezeléséről a Szex és a Rákos nő között található.

Medencei nyirokcsomó disszekció

A méhnyakon elinduló rák terjedhet a nyirokcsomókban (a bimbó méretű immunrendszer szövetek) a medencében. A nyirokcsomó elterjedésének ellenőrzése érdekében a sebész eltávolíthatja ezeket a nyirokcsomókat. Ez az eljárás ismert a nyirokcsomó-disszekció vagy nyirokcsomó-mintavétel. Ez ugyanúgy történik, mint egy hysterectomia vagy trachelectomia.

A nyirokcsomók eltávolítása folyadékvíz elvezetéséhez vezethet. Ez súlyos duzzanatot okozhat a lábában, egy feltételnek lymphedema. További információ található a Lymphedema részlegünkben.

Para-aorta nyirokcsomó-mintavétel

Ha a műtét során bármelyik kismedencei nyirokcsomóban rákot találnak, akkor az aorta mentén található nyirokcsomók (a has nagy arteria) is eltávolíthatók. Ezt nevezik para-aorta nyirokcsomó-mintavétel. A műtét során eltávolított szöveteket meg kell vizsgálni annak megállapítására, hogy a rák tovább nőtt-e a vártnál. Ha igen, ajánlott a kemoterápiával vagy anélkül sugárkezelés.

Ha a műtétet nem végezzük el, a nyirokcsomó terjedésének más módja a képalkotó teszt (pl. MRI vagy PET / CT). A szokásosnál nagyobbnál nagyobb nyirokcsomók és / vagy a PET-beolvasztás felgyorsulása valószínűleg rákos, ezért szükség lehet biopszia.

A nyirokcsomó metasztázisok képalkotása a méhnyakrákban

A méhnyakrák évről évre 1300 kanadai személyt érint, és körülbelül 400 halálesetet számol be.1 A méhnyakrákban alkalmazott rendező rendszer klinikailag alapul. Jelenleg az elsődleges elváltozás és a klinikai stádium mérete a leggyakoribb meghatározó tényező, amely a betegség kezelését irányítja. A sebészi beavatkozás a korai betegség (≤ 1B1) előnyben részesített kezelése, és a kemoterápia előnyös a fejlett betegség esetén (> 1B1). A méhnyakrák műtéti kezelésének számos randomizált vizsgálata során a recidív és a túlélés kedvezőtlen prognosztikai faktorokat azonosított. Ezek a tényezők közé tartozik a nagy tumorméret (≥ 4 cm), a mély stromális invázió (a nyaki sztróma külső harmada), az érrendszeri tér beavatkozása, a parciális szövetek inváziója, a pozitív sebészi peremek és a nyirokcsomó metasztázis.2, 3 Ezeknek a kedvezőtlen tényezőknek, a posztoperatív adjuváns radioterápia általában ajánlott. Bizonyíték van arra is, hogy az ilyen magas rizikófaktorokban szenvedő betegeknél a műtét elkerülése és elsősorban a kemoradiáció kezelésére ugyanolyan hatásos a morbiditás csökkentése.4

Ebben a kiadásban CMAJ, Selman és munkatársai5 szisztematikus áttekintést és meta-analízist készítettek a mágneses rezonancia képalkotás, a számítógépes tomográfia, a pozitron emissziós tomográfia és a szeninel csomó biopszia diagnosztikus pontosságáról a méhnyakrákban szenvedő betegek nyirokcsomó-státuszának meghatározásában. 4230 tanulmányt vizsgáltak meg, és a végső elemzésükben 72 szigorú kiválasztási kritériumot tartalmazott. Arra a következtetésre jutottak, hogy az őrszemcsomó-biopszia a legpontosabb (pozitív likelihood arány 40,8) és a pozitron emissziós tomográfia a következő legpontosabb (pozitív likelihood arány 15,3) a nyirokcsomó érintettségének meghatározásában. Bár a mágneses rezonancia képalkotást és a számítógépes tomográfiát általában a nyirokcsomó értékelésekor használják, a szerzők úgy találták, hogy kevésbé hatásosak (pozitív likelihood arány a mágneses rezonancia képalkotásnál 6.4 és a CT 4.3 esetében).

Selman és munkatársai értékes információkat szolgáltattak a papírban bemutatott 4 teszt pontosságáról, de nem merül fel azon, hogy vajon miért szerepelt az őrszemcsomó biopszia a 3 képalkotási tesztben. Az előbbi nyilvánvalóan olyan sebészeti beavatkozás, amely korlátozott lymphadenectomia. Feltehetőleg azért választották meg, mert kevés állítólagos mellékhatása van. Az őrszemcsomó biopszia szakirodalmának nagy része a betegség korai stádiumaira összpontosít, és feltárja az őrszem nyirokcsomó azonosítását az extirpatív sebészi eljárás részeként, azzal a céllal, hogy minimálisra csökkentsék a műtéti és a posztoperatív morbiditást a lymphadenectomiából. Ez a stratégia a melanoma, a mellrák és a vulvarrák sebészeti kezelésében valósult meg. Az őrszemcsomó-biopszia szerepe a fejlett betegségben kevésbé világos. A betegpopuláció adatai azt sugallják, hogy a hamis negatív arány emelkedik az őrszemcsomó-biopszia használatával.6 Továbbá, mivel a méhnyakrákban a mandula nyirokcsomó elsősorban a medence és a standard sugárterápiás mezők közé tartozik a potenciális terjedés e területe, kevés a klinikai szerepe a fejlett betegségek kezelésében való alkalmazásában.

A pozitív nyirokcsomók kimutatását összehasonlító példák a három képalkotási módszer alkalmazásával az 1. ábra, a 2. ábra, a 3. ábra és a 4. ábra mutatja. A nagyon pontos képalkotási módszer alkalmazhatósága eltérő hatást gyakorolhat a betegség korai és előrehaladott állapotában lévő betegekre . A korai betegségben a klinikai kihívás azonosítani azokat a betegeket, akiknek mikroszkopikus metasztatikus betegsége van. Az ilyen betegek az adjuváns vagy elsődleges kemoterápiás kezelésben részesülnek, így elkerülve a műtétet. Azonban a nyirokcsomó-metasztázisok alacsony incidenciája ezekben a betegekben megnehezíti bármely képalkotó módszer alkalmazását a klinikai környezetben. A szenzor csomópont biopszia jól alkalmazható ebben a helyzetben, mivel általában együtt jár a reszekciós eljárással, és mivel a legnagyobb pozitív likviditási arány és a legalacsonyabb negatív valószínőség arány. Ezzel szemben Selman és munkatársai azt állítják, hogy a pozitron emissziós tomográfia pozitív valószinűségi aránya 15,3 volt. Tekintettel arra, hogy a korai méhnyakrák legtöbb tanulmánya kevesebb mint 10% -os nyirokcsomó-metasztázis előfordulást jelentett, 7 pozitív emissziós tomográfiás vizsgálat utáni vizsgálati valószínűsége körülbelül 60%. Ez elegendő lesz-e ahhoz, hogy megváltoztassa a betegség kezelését? Az előrehaladott méhnyakrákos betegeknél a kihívás a betegség pontos terjedelme (beleértve a para-aorta csomópontot és a távoli elterjedést), hogy megfelelő módon testre szabott terápiát lehessen biztosítani. Ezek a betegek valószínűleg nem rendelkeznek műtéttel, és a nyirokcsomó áttétek kiterjedése és elhelyezkedése útmutatást nyújt a kemoradioterápia számára. Amint azt korábban említettük, a fejlett betegségben a metasztatikus nyirokcsomó kimutatása a medencében valószínűleg nem segít a vezetői döntésekben, és ezeknél a betegeknél feltétlenül szükség van az extrapelvis betegségeket meghatározó pontos képalkotási módszerekre. A rendelkezésre álló korlátozott adatok alapján a pozitív emissziós tomográfia pontos pozitív likelihood aránya a para-aortás nyirokcsomó metasztázisok azonosítására nem ismert.

1.ábra: Pozitron emissziós tomográfia vizsgálat (balra) pozitív szupraklavikuláris nyirokcsomót mutat. Ugyanazon a területen végzett számítógépes tomográfiás vizsgálat (jobb oldali) a pozitron emissziós tomográfia kiváló képességét mutatja be metasztatikus betegség kimutatására.