A rák reagálása a kemoterápiára a műtét előtt segíthet megjósolni a recidívás kockázatát

A műtét előtt a mellrák gyengítésére és elpusztítására szolgáló kezeléseket neoadjuváns kezeléseknek nevezik. A legtöbb neoadjuváns kezelés egy vagy több kemoterápiás gyógyszert tartalmaz. A célzott terápiás gyógyszerek, hormonterápia vagy sugárterápia néha neoadjuváns kezelésekként is alkalmazzák.

A műtét előtti kezelést nem rutinszerűen alkalmazzák a korai stádiumú emlőrák kezelésére, de fel lehet használni, ha a rák nagy vagy agresszív. Ha a neoadjuváns kezelés drámaian zsugorodik a rákban, a masztectomia helyett a lumpectomia lehet bizonyos nőknek.

Míg a neoadjuváns kezelések műtét előtt csökkenthetik a mellrákot, kevés kutatást végeztek arról, hogy a neoadjuváns kemoterápia hogyan befolyásolja a mellrákban fellépő rák kialakulásának kockázatát (lokoregionális kiújulás).

Ebben a tanulmányban a kutatók 12 olyan klinikai vizsgálatban elemezték a neoadjuváns kemoterápiát, amelyek közel 12 000 embert érintettek. A kutatók azt akarták tudni, hogy vannak-e olyan tényezők, mint például az emlőrák típusa, vagy hogy a rák hogyan reagált a neoadjuváns kemoterápiára, ami segíthet megjósolni a megismétlődés kockázatát, és segítene az orvosoknak abban, hogy jobban megértsék, ki részesülne sugárkezelésben a neoadjuváns kemoterápia után és a műtét.

A vizsgált tanulmányokban a nők többségét kb. 5 éven keresztül követték:

A nők 61% -át a 2 cm-nél nagyobb, de 5 cm-nél kisebb daganatokkal diagnosztizálták
A nők 47% -a pozitív nyirokcsomókkal rendelkezett

A neoadjuváns kemoterápiát kapott 5,252 nõt vizsgálva a kutatók azt találták, hogy a nõk 8,8% -ánál fordult elõ a rák az emlőben. A kutatók ezután megvizsgálták a megismétlődési arányokat bizonyos csoportokban, többek között:

A műtét típusa:
- A lumpectomiában szenvedő nők 7,8% -a ismétlődött
- A mastectomiás nők 10,4% -a ismétlődött
Az emlőrák típusa:
- Az 1-2. Fokozatú, hormonreceptor-pozitív, HER2-negatív betegségben szenvedő nők 4,2% -a ismétlődő volt
- A 3. fokozatú, hormonreceptor-pozitív, HER2-negatív betegségben szenvedő nők 9,2% -a ismétlődött
- A hormon-receptor-negatív, HER2-pozitív betegségben diagnosztizált nők 14,8% -a ismétlődő volt
- A hormon-receptor-pozitív, HER2-pozitív betegségben szenvedő nők 9,7% -a ismétlődő volt
- A hormonreceptor-negatív, HER2-negatív betegséggel (triple-negatív emlőrákkal) diagnosztizált nők 12,2% -a ismétlődő
Patológiai teljes válasz: Az egyik módú orvos a neoadjuváns kemoterápia hatékonyságát bírálja meg, ha megvizsgálja a műtét során eltávolított szövetet, és megvizsgálja, vannak-e aktív ráksejtek. Ha nincs aktív ráksejt, az orvosok “patológ teljes válasznak” nevezik.
- A patológiás teljes válaszreakcióban szenvedő nők 5,5% -a megismétlődött
- A nôk 7,1% -a, akik nem rendelkeztek patológiás teljes válaszral, megismétlődtek
- A patológiás teljes válasz és a lumpectomiát vizsgáló nők 6,0% -a megismétlődött
- A nõk 6,3% -a, akik nem rendelkeztek patológiás teljes válaszral és lumpectomiával, megismétlődött
- A patológiás teljes válaszreakció és a masztektómia esetében a nők 3,8% -a ismétlődött
- A nõk 8,1% -a, akiknek nem volt kóros teljes reakciója és masztektómia, megismétlõdtek

Míg a teljes recidívák aránya alacsony volt, a kutatók azt találták, hogy bizonyos tényezők összefüggésben állnak a megújulás nagyobb kockázatával.

Azoknál a nőknél, akiknél lumpectomia volt:

50 évesnél fiatalabb
nem rendelkezik kóros teljes válaszral
rákos jellemzők (hormon-receptor-negatív, HER2-pozitív és hormon-receptor-negatív, HER2-negatív)

a recidívás nagyobb kockázatához kapcsolódtak.

A masztektómia esetében:

nem rendelkezik kóros teljes válaszral
rákos jellemzők (hormon-receptor-negatív, HER2-pozitív és hormon-receptor-negatív, HER2-negatív)

a recidívás nagyobb kockázatához kapcsolódtak.

A kutatók azt mondták, tudván, hogy mely nőknél nagyobb a recidíva kockázata, miután a neoadjuváns kemoterápia segítheti az orvosokat abban, hogy jobban eldöntsék, ki kell kirúgni a sugárterápiát műtét után a kockázat csökkentése érdekében.

“Eredményeink klinikai következményekkel járnak a neoadjuváns kemoterápia után az adjuváns sugárterápia alkalmazását illetően, és támogatják a lokoregionális terápiát kísérő, folyamatban lévő klinikai vizsgálatok vezetését” – mondta Eleftherios Mamounas, a University of Florida Cancer Center aki vezette a tanulmányt.

Ha mellrákos megbetegedést diagnosztizáltak, és kezelőorvosa a műtét előtt ajánlott, kérjük, kérdezze meg orvosát a vizsgálatról. Kérdezze meg kezelőorvosát, hogy értékelni fogják a lokoregionális károsodás kockázatát, és hogy ezek az információk hogyan befolyásolhatják a műtét után adott bármilyen kezelést. A rákról és annak újbóli előfordulásáról szóló pontos információ elengedhetetlen egy olyan kezelési terv kialakításához, amely a legérzékenyebb az Ön számára.

Neoadjuváns terápia

A neoadjuváns terápia az elsődleges terápiát megelőző kezelés, az elsődleges terápiát követően adjuváns kezeléssel ellentétben, és általában a daganatok lebontására (vagyis a tumor fokának csökkentésére) és a sebészeti beavatkozások javítására szolgál [1 ].

Kapcsolódó kifejezések:

Tudjon meg többet a Neoadjuvant terápiáról

Neoadjuváns terápia

Neoadjuváns kezelés céljai

A neoadjuváns terápia hangsúlyozása kezdetben a sebészeti beavatkozások javulásával javult a lokálisan előrehaladott emlőrákban szenvedő betegek helyi kontrollja. A terápiát indukciós kemoterápiának nevezték, és prospektív vizsgálatok igazolták, hogy az inoperábilis, lokálisan előrehaladott emlőrákban szenvedő betegek, akik reagáltak a terápiára, később mastectomiát kaphatnak. Az elsődleges működőképes betegségben szenvedő nőknél a neoadjuváns kemoterápiát először a betegségtől mentes vagy általános túlélés javítása céljából vizsgálták. A helyileg előrehaladott betegségben szenvedő betegek preoperatív terápiájának elsődleges céljával ellentétben az operatív emlőrákban szenvedő betegek multidiszciplináris kezelése a betegségtől való mentesség. 9

Több mint egy tucat vizsgálatban ugyanazt a kemoterápiát hasonlították össze az adjuváns és neoadjuváns beállításokban. Mauri és munkatársai 10 olyan metaanalízist végeztünk, amely kilenc vizsgálatból származó adatokat tartalmazott, összehasonlítva az adjuváns és a neoadjuváns kemoterápia között összesen 3946 beteget. Az elemzés elsődleges eredménye a halál, a betegség előrehaladása, a távoli betegségek kiújulása és a lokoregionális betegség ismétlődése. A kutatók arról számoltak be, hogy a neoadjuváns terápia egyenértékű az adjuváns kezeléssel a túlélés és az általános betegség progresszió szempontjából. A kemoterápiára adott válasz és az emlőmegőrzésre való képesség prognosztikai mutatók voltak az 5 éves betegségmentes túlélés és az általános túlélés szempontjából. 11

Bár a neoadjuváns kemoterápia nem javította a betegségmentes és az összesített túlélést az adjuváns kezeléssel összehasonlítva, az emlőmegtartó terápia mértéke folyamatosan magasabb volt. 12 A Mauri meta-analízis során hét vizsgálatban azt jelentették, hogy a neoadjuváns terápia magasabb emlőmegőrzési arányhoz társult, míg egy kísérlet egy határkülönbséghez társult, és három másik vizsgálat nem mutatott különbséget. 10 Mindazonáltal jelentős eltérés mutatkozott ezeken a kísérleteken, amelyek 1983 és 1999 között bevitték a betegeket. A vizsgálatok különböző kezelési módokat tartalmaztak, és a műtétet nem adták meg a neoadjuváns kemoterápia után végzett összes kísérletben.

Az első nagy preoperatív vizsgálatot az NSABP végezte. Az NSABP B-18 vizsgálatban 1523 beteg vett részt, akiket a végleges műtét előtt vagy után 3 hétente véletlenszerűen négy doxorubicin és ciklofoszfamid ciklusra osztottak ki. Az adjuváns kezelési csoporthoz képest 12% -kal több lumpectomiát végeztek a preoperatív csoportban. A működőképes emlőrák (ECTO) európai együttműködési vizsgálata során 1355 beteget négy-négy doxorubicin és paclitaxel ciklusra osztottak szét, majd négy CMF ciklus követte, és megállapította, hogy a mell megőrzése 65% -os és 34% -osP 14

A neoadjuváns kemoterápia további lehetséges előnyeit javasolták (17-1. Táblázat). Ha a kemoterápiát adjuváns környezetben adják be, az egyes betegek hatékonyságát nem lehet meghatározni. Ezzel szemben a neoadjuváns terápiára adott válasz csak egy vagy két ciklus után lehet értékelni. A neoadjuváns kemoterápiára adott korai válasz azonosítja azokat a betegeket, akik nagy valószínűséggel elérik a patológiás teljes válasz (pCR) 15-öt, és így a pCR prediktorjaként szolgálnak. Valóban, a pCR korrelációja a betegségmentes túlélés és a teljes túlélés korrelációjával áll szemben azokkal a betegekkel szemben, akik részben vagy teljesen nem reagáltak a neoadjuváns kemoterápiára. 16 Mivel a túlélés (70% és 69%) és a betegségtől mentes túlélés (55% és 53% között) nem különbözött a preoperatív és a posztoperatív kezelési csoport között, a túlélési arány statisztikailag szignifikáns javulást eredményezett azoknál a betegeknél, akik elérte a pCR-értéket azokkal a betegekkel szemben, akiknél fennmaradó invazív tumor volt a működés idején (85% vs. 73% él 9 évnél).

Az NSABP B-18 vizsgálatot a pCR vonatkozásában az NSABP B-27 igazolta. 17 Az NSABP B-27 vizsgálatot arra tervezték, hogy értékelje a docetaxel AC-preoperatív kezelésre gyakorolt hatását a válaszarány, a betegségmentes túlélés és az általános túlélés tekintetében. A 2411-ben résztvevő betegeket véletlenszerűen randomizálták AC vagy műtét után (1. csoport), az AC-t, majd a docetaxelt és a műtétet (2. csoport), illetve a műtétet és adjuváns docetaxelt (3. csoport) követték. Bár a docetaxel hozzáadása nem volt statisztikailag szignifikáns hatással a betegségmentes túlélésre és az általános túlélésre, a pCR arány 13,7% -ról 26,1% -ra emelkedett (P 17 (17-1. És 17-2.

Egy másik fontos cél a neoadjuváns terápia mint in vivo érzékenységi marker alkalmazása a tumorválasz számára. A tumornövekedés értékelése klinikailag és képalkotással, valamint biokémiai mérésekkel közvetlenül lehetséges. Azt javasolták, hogy az elsődleges daganat mint monitor használható a mikrometasztázis kezelésére. A neoadjuváns terápia után a pCR helyettesíthető marker a maradék mikrometasztázis felszámolására. 9 Egy másik hipotézis szerint a gyógyszerrezisztencia minimalizálható a szisztémás terápia korai expozíciójával. 18

Az elmúlt években a kemoterápiára adott válasz előrejelzőinek tanulmányozása új szempont volt a neoadjuváns kezelésben. Ellentétben az adjuváns kísérletekkel, amelyek nagy mintaméretet és az elhúzódás és nyomon követés évét igénylik, a neoadjuváns kezelés paradigmája sokkal gyorsabban és lényegesen kevesebb résztvevővel rendelkezik az eredményeket illetően. A neoadjuváns megközelítés tehát fontos eszközzé vált az új szerek értékeléséhez, valamint a helyettesítő markerek bevezetéséhez és teszteléséhez a tumorválasz és a klinikai kimenetel előrejelzéséhez.

Az egyik modell a korai válaszértékelést (például két neoadjuváns kemoterápiás ciklus után) alkalmazza az érzékeny és a rezisztens daganatok között. A német Preoperatív Adriamycin Docetaxel (GEPAR) TRIO vizsgálat 2106 beteget osztott át két docetaxel, doxorubicin és ciklofoszfamid (TAC) ciklusra. 15 Azoknál a betegeknél, akiknél a daganatok reagáltak, további négy vagy hat ciklusú TAC-t kezeltek. Azok, akiknek a tumor nem válaszolt a TAC kezdeti két ciklusára, vagy négy további ciklus TAC-ot vagy egy nem keresztrezisztens kemoterápiás rendszert kapott vinorelbin és kapecitabin (NX) kezeléssel. Miközben a pCR arány 17,9% volt, a TAC-re reagáló betegek 22,99% -os pCR arányt értek el, szemben a TAC-vel (pCR arány 7,3%) vagy NX-vel (pCR arány 3,1%) kezeltekhez. Még nem tisztázott, hogy a rendszerváltás túlélési előnnyel jár-e, mivel a III. Fázisú vizsgálat adatai nem eléggé érettek. 19 A neoadjuváns kemoterápia két-három ciklusát követő korai reakció azonban előre jelezte a pCR-et, ami önmagában is fontos mutatója a hosszú távú kimenetelnek a korábbi vizsgálatokban. 20

Egy másik modell az új szerek rövid idejű alkalmazására vonatkozó presurgikus időszakot használja a biomarker moduláció értékelésére vagy a hatásmechanizmus tanulmányozására. Végül az új képalkotási módszerek alkalmazása és a sorozatos szövettani biopsziák megszerzésének lehetősége segíthet a kezelési hatások értékelésében és a neoadjuváns terápia vonzó modelljéhez a standard és az új terápiák hatásmechanizmusának tanulmányozásához.

Ugyanakkor a neoadjuváns megközelítésnek esetleges hátrányai is lehetnek. Az egyik legfontosabb aggodalom az volt, hogy az emlőrák megnövekedett aránya magasabb locoregionális recidíva gyakorisággal társulhat. Különös figyelmet kell fordítani azokra a nőkre, akiket eredetileg masztektómia miatt terveztek, akik később a neoadjuváns kemoterápia után emlőrákra vonatkoztak. Valójában az NSABP B-18-ban kimutatták, hogy az ipsilaterális emlőtumor-visszatérési arány magasabb volt azoknál a nőknél, akik egy lumpectomiát (15,4%) leértékelődtek azokhoz képest, akik a kemoterápiás kezelés előtt (9,9%) jelentették a lumpectomiát. 16

A GEPARDUO vizsgálatban 913 beteget kezeltek preoperatív módon 8 hetes dózis sűrű doxorubicinnel és docetaxellel vagy 24 hetes AC-val, majd docetaxellel. A 607 beteg műtéti eljárásainak publikált részletei, beleértve a sebészeti és kórtani jelentések retrospektív gyűjtését és központi áttekintését, feltárta, hogy a betegek 70% -át emlőrákkal kezelték; 21,1% -uk viszont szükségessé vált (12,4%) vagy masztektómia (8,7%). 21

A Mauri metaanalízis statisztikailag szignifikánsan nagyobb rizikót mutatott a neoadjuváns terápia után. 10 Ez a hatás azonban nagyobb volt azoknál a vizsgálatoknál, amelyekben a betegek csak a sugárterápiát kapták, anélkül, hogy a neoadjuváns szisztémás kezelést követően a primer daganatos műtét eltávolításra kerülne, ez a stratégia nem ajánlott. Az elsődleges műtéthez hasonlóan a negatív margók kritikusak a preoperatív terápia után.

Neoadjuváns terápia

MD Michael S. Sabel, FACS, a Breast Surgery Essentials, 2009

Neoadjuváns terápiás kezelések

A neoadjuváns terápia nagy részét a kemoterápiára összpontosította. Azonban a hormonterápia döntő szerepet játszik az emlőrák kezelésében, különösen a posztmenopauzális és hormonreceptor pozitív nők körében. Ez a betegpopuláció gyakran nem igényel szisztémás kemoterápiát. Ezért ésszerűnek tűnik elhinni, hogy ezek a páciensek a kemoterápia nélkül részesülhetnek a preoperatív terápia előnyeiből. A neoadjuváns hormonkezelést kevésbé vizsgálták, mint a kemoterápiás protokollok, de ez egy életképes lehetőség a posztmenopauzás nők esetében, akiknek hormonreceptor-pozitív betegsége van. Számos kísérlet megvizsgálta a preoperatív hormonterápia hatását. A hormonterápia közvetlen összehasonlítása a kemoterápiában, a szentpétervári vizsgálat azt mutatta, hogy összehasonlítható, de nem egyenértékű, mind a válasz (75,8% versus 89,8%), mind az emlőrák (21% vs. 37,2%). Más vizsgálatok kimutatták, hogy a neoadjuváns aromatáz inhibitorok a neoadjuváns környezetben jobbak a tamoxifennel szemben (18-2. TÁBLÁZAT). Az adatok azt sugallják, hogy az elsődleges endokrin terápia valódi lehetőség a hormonreceptor-pozitív emlőrákban szenvedő postmenopausalis betegeknél, akiknek az emlőrákra van szüksége, de akiknél a citotoxikus kemoterápia nem javallt.

Általában 3-4 hónapos neoadjuváns endokrin terápia szükséges a jelentős klinikai válasz eléréséhez, és ezt 6 hónapon keresztül folytatni kell, hogy előnyöket láthasson. A kemoterápiával ellentétben a válasz hosszabb időt vesz igénybe, hogy klinikailag nyilvánvalóvá váljon. Gyakran a válasz csak 2 hónapig jelenik meg a terápiában, ami fontos a sebészek és a páciensek számára is, ezért nem szakítják meg a kezelést és a sebészeti beavatkozást túl gyorsan végzik. A jelenlegi adatok azt sugallják, hogy az aromatáz inhibitorok jobb klinikai válaszokat kínálhatnak, mint a tamoxifen és az emlőmegtartó műtétek. A folyamatban lévő prospektív klinikai vizsgálatok jobban meg tudják határozni, hogy melyik aromatáz inhibitor (ha van ilyen) a legjobb, és értékes klinikai információt szolgáltat a neoadjuváns hormonterápia klinikai alkalmazásáról a downstaging tumoroknál. Tervezik a neoadjuváns hormonterápia és a neoadjuváns kemoterápia közvetlen összehasonlítását.

A legtöbb neoadjuváns terápia citotoxikus kemoterápiából áll. Az antraciklin alapú regimensek a legelterjedtebbek, és a tipikus neoadjuváns megközelítés az Adriamycin és a ciklofoszfamid 4-6 ciklusából áll. A legfrissebb adatok a taxán hozzáadásával magasabb klinikai és patológiás válaszarányt mutatnak, és négy ciklus adamicin / ciklofoszfamid, majd négy taxol ciklus vált közös neoadjuváns rendszerként (18-3. TÁBLÁZAT). Azoknál a betegeknél, akik a humán epidermális növekedési faktor receptor 2 (Her-2 / neu) pozitívak, még nagyobb válaszarány érhető el Herceptin hozzáadásával. Bár az időzítési ütemtervek széles skáláját tanulmányozták, nincs egyetértés abban, hogy a szekvenciális, egyidejű vagy dózis-sűrű megközelítést kell-e az ellátás színvonalának tekinteni.

Paranaszális sinus vízelvezető utak

Jonathan J. Beitler,. Patricia A. Hudgins, Clinical Radiation Oncology (negyedik kiadás), 2016

Neoadjuváns kemoterápia

A standard sugárterápia mellett a neoadjuváns kemoterápia nem bizonyította semmilyen terápiás előnyt a sugárzással szemben, Koreában, Szöulban végzett összehasonlított kontrollvizsgálatban, összehasonlítva a standard radioterápiát a neoadjuváns kemoterápia és a sugárzás kombinációjával. 105 Nem működőképes felső pikkelysejtes rákban szenvedő betegeket három ciklusú neoadjuváns kemoterápiával kezeltek (ciszplatin és 5-fluorouracil 5 napos folyamatos infúziója intravénás vinblasztinnal vagy anélkül), majd radioterápiával (66 Gy-75 Gy, medián, 70 Gy). Az eredményeket hasonlítottuk össze azokkal a 34 beteggel, akik csak a sugárzással kezeltek voltak, akik kor, szex, teljesítmény státus, tumor fokozat, valamint a tumor fokozata és lokális kiterjedése szerint illesztettek. Annak ellenére, hogy a neoadjuváns kemoterápia magasabb válaszarányt mutatott, a neoadjuváns kemoterápia hozzáadásával nem befolyásolta a relapsus arányát és a kezelési hibák alakulását. A kezelés által kiváltott késői szövődmények egyformán jelentkeztek mindkét kezelési csoportban. 48 hónapos medián követés után nem volt szignifikáns különbség az ötéves OS vagy a betegségmentes túlélés között a két kezelési csoport között. Mindkét csoportnak 65% -os helyi kiújulási aránya volt. Az 5 éves operációs rendszer 32% volt a radioterápia után és 30% a neoadjuváns kemoterápia után, amit radioterápia követett.

Sinonasalis rák

Jonathan J. Beitler,. K. Kian Ang, a Clinical Radiation Oncology (harmadik kiadás), 2012

Neoadjuváns kemoterápia

A neoadjuváns kemoterápia a standard RT mellett nem mutatott semmilyen terápiás előnyt RT egyedül a koreai Szöulban elvégzett kontrollált vizsgálatban, összehasonlítva a standard RT-t a neoadjuváns kemoterápia és a besugárzás kombinációjával. 94 Nemkívánatos pikkelysejtes rákos megbetegedésben szenvedő betegeknél három ciklusú neoadjuváns kemoterápiát (ciszplatint és 5 napos 5-fluorouracil infúziót intravénás vinblasztinnal vagy anélkül) kezeltek, majd RT (66 Gy-75 Gy, medián, 70 Gy). Az eredményeket hasonlítottuk össze azokkal a 34 beteggel, akik csak besugárzással kezeltek voltak, akik korcsoport, nem, teljesítőképességi státusz, tumor fokozat, valamint a tumor fokozata és lokális kiterjedése szerint illesztettek. Annak ellenére, hogy a neoadjuváns kemoterápia magasabb válaszarányt mutatott, a neoadjuváns kemoterápia hozzáadásával nem befolyásolta a relapsus arányát és a kezelési hibák alakulását. A sugárkezeléssel kiváltott késői szövődmények egyformán jelentkeztek mindkét kezelési csoportban. 48 hónapos medián követés után nem volt szignifikáns különbség az 5 éves OS vagy a betegségmentes túlélési arányok között a két kezelési csoport között. Mindkét csoportnak 65% -os helyi kiújulási aránya volt. Az 5 éves operációs rendszer 32% volt egyedül RT után és 30% a neoadjuváns kemoterápia után, amelyet RT követett.

Korlátozott reszekció: a transzanális kiválás indikációi, technikái és kimenetelei és a transzanális endoszkópos mikrosebészet

Neoadjuváns Chemoradiation által követett helyi kivonás

A neoadjuváns terápia csökkenti a kismedencei kiújulást a fejlettebb végbélrákok (II. És III. Stádium) radikális resekciója után. Ezenkívül számos retrospektív neoadjuváns terápiás sorozat követett a T2 és T3 tumorok helyi kivágásával, és a helyi kiváltozás alacsonyabb gyakoriságát figyelték meg, mint általában a helyi kivágás után. Ezeket a következtetéseket azonban korlátozza a rövid távú követés. 17, 18 Ez fokozott érdeklődést mutatott a neoadjuváns kemoradiáció alkalmazásában a kismedencei recidíva sebességének csökkentésére a korai végbélrákok helyi kivágása után. Jelenleg az amerikai College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) befejezi a T2N0 végbélrák II. Fázisú vizsgálatát (ERUS vagy MRI endorectalis tekercsben), hogy meghatározza, hogy a neoadjuváns kemoradiáció (pl. Oxaliplatin és kapecitabin + 5 hetes sugárzás) majd a helyi kivágás egyenértékű a hasonló tumorok radikális reszekciójának eredményével, amelyet a Nemzeti Rák Adatbázis követ. 19 E vizsgálat eredményei olyan fejlettebb daganatok részhalmazát hozhatják létre, amelyek sikeresen kezelhetők neoadjuváns terápiával, majd helyi kivágással, a radikális resektálással összehasonlítható eredményekkel.

A petefészekrák kemoterápiája

Neoadjuváns terápia

A neoadjuváns kemoterápia a fejlett epithelium petefészekrákban a végső fogalom, amely a fejlett betegség kezelésére vitat. A neoadjuváns azt jelenti, hogy kemoterápiát kell adni a citoreduktív kezelés előtt. Maximális operatív erőfeszítés az optimális (kevesebb, mint 1 cm-es betegség) cytoredukció vagy “debulking” cél elérése érdekében a fejlett epithelium petefészekrák sebészeti kezelésének jelenlegi sarokköve. Egyes sorozatok azt mutatják, hogy a betegek körülbelül 50% -a elsősorban optimálisan elhomályosodik. Az okok, hogy a sebészek nem képesek optimalizálni az optimális cytoreductions-t, számos, de egyértelműen biológiai daganatos heterogenitás fontos tényező. Továbbá olyan betegek esetében, akiknek gyenge teljesítményük van, és a betegségük vagy komorbiditásuk súlyos debilitációja, az agresszív sebészeti cytoredukció rendkívül veszélyes lehet. Ezeknek a fogalmaknak köszönhetően az utóbbi években növekvő lelkesedés mutatkozott a neoadjuváns kemoterápia alkalmazásával a tumorterhelés csökkentése és a betegek teljesítményének javítása érdekében, mielőtt agresszív kísérletet tett volna a cytoredukcióra. Jelenleg véletlenszerű vizsgálat folyik a neoadjuváns kemoterápia szerepének felmérésére a fejlett epithelium petefészekrákban. A mai napig számos kutató jelentett adatokat a terápiáról, de a neo-adjuváns kemoterápia alkalmazására vonatkozóan nem létezett különálló standard protokoll a klinikusok által. 74-76

Húgyhólyagrák

Neoadjuváns és adjuváns terápia

Az agresszív helyi kezelés ellenére a MIBC-betegek legfeljebb 50% -a végül lokális vagy távoli recidíva alakul ki.

A cisztektííia előtti neoadjuváns ciszplatin-alapú kemoterápia 5-10% abszolút előnyben részesíti a teljes túlélést a cystectomiában.

Az adjuváns kemoterápia lehetséges előnyeivel kapcsolatos adatok ellentmondásosak, és a kezelési döntéseket egyedi módon kell meghatározni.

A kóros T3-T4 rákos betegek és a pozitív sebészeti behatásokkal rendelkező betegek különösen valószínűleg lokalizációt mutatnak a cisztektomia után. Ezen betegeknél adjuváns sugárterápiát is figyelembe lehet venni.

A női mell feltételek

Susan H. Lee, Stephen S. Falkenberry, a Nőgyógyászatban, 2007

Neoadjuváns kemoterápia

Neoadjuváns kemoterápia (más néven preoperatív vagy indukciós kemoterápia) alkalmazzák a betegeknél a daganat méretének csökkentésére, hogy lehetővé tegyék az emlőrák műtétét, vagy lehetővé tegyék a helyileg előrehaladott tumorok (III. stádium) műtéti beavatkozását, amelyek egyébként működésképtelenek. A III. Stádiumú emlőrákban szenvedő betegeknél lokálisan előrehaladott emlőcarcinoma van, és a mastectomia önmagában történő ismétlődésének magas előfordulási gyakorisága van. A műtéten kívül radioterápiát, kemoterápiát és hormonterápiát is alkalmaznak (ha alkalmazható). A neoadjuváns kemoterápia megjelenésével a nagyobb működőképes daganatokban szenvedő betegek lehetnek mellbetegség-műtétek, és azok a betegek, akiknél nagyobb átjárhatóságot nem igénylő daganatok lépnek fel, a kezelésre adott válasz függvényében működtethetők. A betegek 10% -tól 20% -áig teljes klinikai remisszióról számoltak be, ezek közül egyharmaduk komplett patológiás reakciót mutatott.

A neoadjuváns kemoterápiára adott válasz a betegségmentes túlélés és az általános túlélés fontos prognosztikai mutatója. A vizsgálatokban a betegek 80-90% -ában a daganat méretét több mint 50% -kal csökkentette, és 80% -90% -os klinikai csomóérzékenységet mutatott. A neoadjuváns kemoterápia után a betegek mintegy 45% -aa lumpectomiát jelöli. Ezenkívül lehetővé teszi a kemoterápiás daganatellátás értékelését és az alternatív kezelések megváltoztatását, ha az első vonalbeli kemoterápia hatástalan. A neoadjuváns kemoterápiára adott teljes válasz a betegségmentes túlélés és az általános túlélés prognosztikai mutatója. Azonban megakadályozza a daganat eredeti méretének (különösen teljes válasz esetén) és a preoperatív axilláris csomópont állapotának értékelését. Sentinel nyirokcsomó-biopszia elvégezhető a kemoterápia megkezdése előtt a pattanásos beültetéshez. A kezelés folyamán, ha kiváló reagálásra van szükség, a kócot helyezni kell a daganat eredeti helyének kijelölésére. A túlélés kimutatható a neoadjuváns és az adjuváns kemoterápia között. A hormonális terápia, mint neoadjuváns terápia a receptor-pozitív lokálisan előrehaladott emlőrákban, még vizsgálatban van, de eddig tanulmányok kimutatták a jobb reakciót kemoterápia hozzáadásával.

A hasnyálmirigy karcinóma

Lauren A. Mauro,. Daniel A. Laheru, Abeloff’s Clinical Oncology (ötödik kiadás), 2014

Neoadjuváns terápia

A neoadjuváns terápia továbbra is ellentmondásos a PC kezelésében. Ennek az az előnye, hogy lefelé állítja a határokon átterjedő betegeket, akik részleges terápiás választ adnak, amely lehetővé teszi számukra, hogy műtétet végezzenek, nagyobb valószínűséggel R0 reszekcióval. Tény, hogy az eredetileg határon áteső vagy nem kimutatható daganatokban szenvedő betegek 15-40% -a végül műtéten eshet át. 10,12,13,228-233 Még fontosabb, hogy olyan betegeket takarít meg, akik gyorsan metasztatikus betegségeket alakítanak ki a nagy műtét kockázatainak és stresszének, mivel a neoadjuváns terápia után végzett szkennelésük azt mutatja, hogy a progresszió és a műtét elkerülhető. Ez a betegek 15-35% -a lehet kezdetben a 9-11,226,234,235 műtéti beavatkozásnak, és néhány kisebb vizsgálatban akár 48% is lehet. 229,236,237 Mivel a reszekált betegek 15-20% -a nem kap adjuváns terápiát, a neoadjuváns terápia garantálja, hogy a betegek többsége valamilyen formában kemoterápiát (chemoradiáció) fog kapni. A vizsgálatok azt mutatják, hogy a betegek 73- 100% -a tudja befejezni neoadjuváns rendszereinek többségét. 12,226,230,234,235,237,238 Bármilyen mikrometasztázisos betegséget korábban kezelnek a szisztémás kemoterápiával, és lehetővé teszi a specifikus kemoterápiára vagy célzott szerekre adott válasz figyelemmel kísérését. A sugárterápia vonatkozásában a neoadjuváns terápia kisebb sugárzási térfogatot tesz lehetővé (81-6B. Ábra), korlátozza az egyéb szervekre való expozíciót, és potenciálisan nagyobb dózisú sugárzást enged a hasnyálmirigyrákba. A neoadjuváns terápia kemoradiációs komponense szintén csökkenti a helyi rekurenciális arányt műtéten átesett betegeknél. 11227230

Azonban a neoadjuváns terápia egyik lehetséges korlátozása az, hogy a betegek lokálisan vagy távolról fejlődhetnek, és hiányozhatnak az “ablakuk” a potenciálisan gyógyító műtétre. Bár a betegek ugyanolyan aránya végül műtéten esik át, nincsenek randomizált vizsgálatok, amelyek a neoadjuváns kezelést előnyben részesítik az adjuváns terápiával szemben. Ezenkívül a neoadjuváns terápián átesett betegek nem rendelkeznek ugyanolyan lehetőséggel a patológiájuk felülvizsgálatával és a potenciális vizsgálatokkal, amelyek operatív szövetet igényelnek a terápia megkezdése előtt. Habár intézményenként változik, a neoadjuváns terápiát általában a határon átterjedő betegek számára tartják fenn, míg a resectálható betegeket azonnal műtétre szánják, majd adjuváns terápiát kapnak. 2,5,88,138,211,239 Mindkét csoport hasonló túlélést mutat, amikor reszekszik. 9-13,226,228,230,233-235 Ezeknek a döntéseknek multidiszciplináris módon kell történniük, hogy elérjék a legrégebbi és leginkább összehangolt kezeléseket. 2,5,88,138,211,239

Bár a neoadjuváns terápiára vonatkozóan nincsenek világos előírások, a legtöbb központ hasonló rendszert alkalmaz, mint a lokálisan előrehaladott / nem resectable betegség esetében. 11,229,234,238 A FOLFIRINOX (5-FU, irinotekán, oxaliplatin), 26 GTX (gemcitabin, docetaxel, kapecitabin), 240 és gemcitabin gyakori kemoterápiás kezelések, amelyeket tipikusan CI5-FU, kapecitabin vagy gemcitabin-alapú hemoradiáció követi 45-54 Gy gyomnában 1,8-2,5 Gy-frakciót vagy 36 Gy-t tartalmaz 2,4 Gy-frakcióban. A kísérleteket más rendszabályok, például gemcitabin és ciszplatin, 226,231,235,236,238 gemcitabin és oxaliplatin, 241,242 és CI 5-FU, 232 alkalmazásával végezték, de az eddigi kezelések sokkal jobban teszteltek és előnyben részesítendők. Egy közelgő intergroup-vizsgálat a FOLFIRINOX-ot, majd kapecitabin-alapú kemoradiációt, majd sebészeti reszekciót követ, olyan betegeknél, akik stabilak vagy javultak a terápia után. Általában a műtétet a neoadjuváns terápia befejezése után 6-8 héten kell elvégezni. További késések fokozhatják a sugárzás által kiváltott fibrózist, nagyobb kihívást jelentő műveleteket, hosszabb működési időt és hosszabb tartózkodási időt. A műtétet gyakran további 2-3 ciklus adjuváns kemoterápiával követik, de a legutóbbi kóros funkciók és kezelések alapján változhat. 2,5,88,243

Hormon-rezisztens rákok

Feltörekvő terápiák

A neo-adjuváns terápia a tumorellenes szer alkalmazását jelenti a műtét előtt annak érdekében, hogy a tumort kellőképpen összezúzni próbálja, hogy a masztectomia helyett a lumpectomiát lehessen használni. A neo-adjuváns kemoterápia fogalmát elfogadták a klinikai gyakorlatba, míg a neoadjuváns hormonterápia jelenleg klinikai vizsgálat alatt áll. Egy nem randomizált vizsgálat 81% -os csökkenést mutatott a tumor térfogatával a letrozol és 75% között az anasztrozollal és 48% a tamoxifennel szemben. A közelmúltban 324 beteg bevonásával végzett randomizált vizsgálatban a napi 2,5 mg letrozol napi 20 mg tamoxifennel hasonlították össze az ER + + 2 cm-nél nagyobb daganatos betegeknél. 262 A letrozol 55% -os objektív válaszreakciót (CR és PR) és tamoxifen (36%) okozottp 199

Egy hasonló próba [Immediate Preoperative Arimidex, Tamoxifen vagy Tamoxifen-val kombinálva (IMPACT)] megerősítette, hogy nagyobb az a képesség, hogy lumpectomiát végezzen az AI-t kapó nőknél (46% vs. 22% p = 0,03), de objektív tumorválaszok az AI és a tamoxifen karokban hasonlóak voltak. A jelenlegi iránymutatások szerint a neoadjuváns endokrin terápia továbbra is kísérleti jellegű, de ezt a megközelítést egyre szélesebb körben alkalmazzák e két tanulmány megjelenésével. Mindazonáltal a konvencionálisan és a neoadjuváns endokrin terápiával kezelt betegcsoportok összehasonlítása a túlélés elemzésével megköveteli, hogy megerősítsék ennek a megközelítésnek a főbb hasznosságát.

A neoadjuváns terápiára adott válaszok előre jelezhetik a hosszú távú hormonális reakciókészséget vagy akár az általános túlélést is. Kiemelkedő bizonyítékok azt sugallják, hogy a Ki67 proliferációs index csökkentése a legjobb paramétert szolgáltathatja a hosszú távú kimenetel megjóslásához, míg az apoptotikus indexek nem tűnnek informatívnak. 264 cDNS tömbváltozások hasznos prediktív információkat is szolgáltathatnak, de ennek a lehetőségnek a vizsgálata további vizsgálatot igényel. 265