A Rhabdomyosarcoma (RMS) a gyermekeknél a leggyakoribb lágyrész-szarkóma (lásd az alábbi képet). A lokalizált betegségben szenvedő betegeknél az összesített 5 éves túlélési arány több mint 80% -kal javult a műtét, a sugárterápia és a kemoterápia kombinált alkalmazásával. [1] Metasztatikus betegségben szenvedő betegeknél azonban kevés előrehaladás történt a túlélési arányban, 5 éves, eseménymentes túlélési aránynál kevesebb, mint 30%.
A rabdomioszarcoma általában kiterjedő tömegként jelenik meg. A felszínes helyeken lévő daganatok tapinthatóak lehetnek, és viszonylag korai kimutatásra szorulnak, de a mélyebb helyeken (pl. Retroperitoneum) előforduló daganatok nagy tüneteket okozhatnak.
A tünetek a tumor helyétől függenek, és fájdalom lehet jelen. A nem metasztatikus betegségek tipikus bemutatása helyenként, a következők:
Orbit: Proptosis vagy diszkonjugátum tekintete [2]
Paratestiláris: fájdalommentes scrotal tömeg
Prosztata: húgyhólyag vagy bélbetegség
Méh, méhnyak, húgyhólyag: Menorrhagia vagy metrorrhagia
Vagina: Polipid tömegű (botryoid, ami egy grapelike klasztert jelent)
Extrém: fájdalommentes tömeg
Parameningeal (fül, mastoid, orrüreg, paranasalis sinus, infratemporal fossa, pterygopalatine fossa): Felső légúti tünetek vagy fájdalom [3]
A metasztatikus betegség a következő tüneteket okozhatja:
Légzési nehézség (a tüdő csomókhoz vagy a pleurális folyadékgyülemhez)
A csontvelőben szétszórt rabdomioblasztok utánozhatják a leukémia tüneteit és fénymikroszkópos eredményeit.
Teljes vérvétel (CBC): Gyulladás miatt jelen lehet anémia, vagy a csontvelő bevonásával pancytopenia lehet
Májfunkciós vizsgálatok: beleértve a tejsav-dehidrogenáz (LDH), az aszpartát aminotranszferáz (AST), az alanin-aminotranszferáz (ALT), az alkalikus foszfatáz és a bilirubin szintjét; a máj metasztatikus betegsége befolyásolhatja ezeknek a fehérjéknek az értékét
Vesefunkciós tesztek: Beleértve a vér karbamid nitrogénszintjét (BUN) és a kreatininszintet
Vizeletriízis: A hematuria a húgyvezeték érintettségét jelezheti
Vérelektrolit és kémia: beleértve a nátrium-, kálium-, klór-, szén-dioxid-, kalcium-, foszfor- és albuminértékeket
A máj és a vesefunkciót, valamint a vérelektrolitokat és a kémiai folyamatokat kemoterápia előtt kell értékelni.
Fluoreszkáló in situ hibridizáció (FISH)
Reverse transcriptase-polimeráz láncreakció (RT-PCR) vizsgálat: Ha a FISH nem áll rendelkezésre vagy nem tájékoztató jellegű
Számítógépes tomográfia (CT) szkennelés
Mágneses rezonancia képalkotás (MRI)
Nyitott vagy magos tűs biopszia: A szövetmintavételhez a diagnózis és a molekuláris vizsgálatokhoz
Csontvelő-aspiráció és biopszia: A metasztatikus terjedés a csontvelőre
További részleteket a Workup című részben talál.
A rhabdomyosarcomás betegek kezelése a sebészet, a kemoterápia és a sugárkezelés kombinációját foglalja magában.
Ha lehetséges, a lézió teljes kivágását nagy (2 cm-es) egészséges szövetszöveten kell elvégezni (bár a normál szövet széles peremét gyakran nem lehet elérni bizonyos helyeken, például a fej és a nyak területén).
A rhabdomyosarcoma legtöbb betegének szüksége van a sugárkezelésre, hogy megfelelő helyi kontrollt érjen el, bár ezt a kezelést rendszerint nem a sebészeti reszekció és a kemoterápia megkezdése után végzik.
Az európai adatok azt sugallják, hogy a kemoterápia önmagában hatékony lehet a megfelelő helyi kontroll eléréséhez olyan betegeknél, akiknek az elsődleges daganat teljes reakciója van. A műtét és / vagy besugárzás azonban a maradék betegség helyi szabályozásához szükséges.
A klinikai vagy radiográfiai szempontból releváns regionális nyirokcsomókat mintát kell venni a daganat sebészi klinikai csoportjának és a későbbi sugárkezelés szükségességének meghatározásához.
További részletekért lásd a Kezelés vagy a Gyógyszeres kezelés című részt.
A Rhabdomyosarcoma (RMS) a gyermekeknél a leggyakoribb lágyszöveti szarkóma, amely a gyermekkori rák összes esetének 4,5% -át teszi ki. Ez a gyermekkori harmadik leggyakoribb extracranialis szolid tumor. [4,5] RMS mezenchimális eredetű rosszindulatú daganat, amely a gyermekkori kis kerek kéksejtes daganatok csoportjába tartozik, valamint neuroblasztóma, limfóma és primitív neuroektodermális daganatok. A név a görög szavakból származik rhabdo, ami a rúd alakját jelenti, és mio, ami izomot jelent. Bár Weber először leírt rhabdomyosarcomát 1854-ben, tiszta szövettani definíció csak 1946-ig volt elérhető, amikor Stout felismerte a rhabdomyoblastok különálló morfológiáját. [6] Stout a rhabdomyoblastokat a kerek, pántos, rekeszes és pókformájú formákban ábrázolta. Amint azt a neve is sugallja, a daganat feltételezhetően egy primitív izomsejtből származik. A rabdomyoblasztok néha észrevehető izomcsíkokkal rendelkeznek, amelyek láthatóak a mintákon a fénymikroszkópos vizsgálat során, bár elektronmikroszkóppal lehet szükség a sejtek szubcelluláris elemeinek kimutatására. A sejtek általában pozitívak a differenciált izomsejtek, például desmin, vimentin, myoglobin, aktin és a myoD transzkripciós faktor esetében a köztes szálak és egyéb fehérjék számára.
Az alábbiakban rhabdomyosarcomát ábrázoló kép látható.
Az RMS rétegzett különböző hisztológiai altípusokra, amelyek befolyásolják a kezelési terveket és a betegek kimenetelét. [7]
Több különböző szövettani csoport prognosztikai jelentőséggel bír, beleértve az embrionális rabdomioszarcomát (EIR) is, amely a betegek 55% -ánál fordul elő; az ERMS botryoid változata, amely a betegek 5% -ában fordul elő; alveoláris rabdomioszarkóma (ARMS), amely a betegek 20% -ában fordul elő; és differenciálatlan szarkóma (UDS), amely a betegek 20% -ánál jelentkezik. [8] A többi gyermekgyógyászati rosszindulatú betegséghez hasonlóan a genomikus szekvenciavizsgálatok azt mutatják, hogy az RMS alacsony DNS-mutációs terhet jelent.
A kezelésre adott válaszok és prognózisok nagymértékben függnek a helytől és a szövettől. A tumorbiológia és a rhabdomyosarcomás betegek egy adott intézményben, vagy akár regionális központokban történő kezelése nem nagyon megvalósítható, mert a daganatok változó jellege és nem gyakori előfordulása miatt. Ezért a tudás és a kezelés legnagyobb előrehaladása együttes csoportos tanulmányok eredménye.
Úgy gondolják, hogy a daganat primitív izomsejtekből származik, de a daganatok bárhol a testben előfordulhatnak; azonban nem jelentettek primer csont-rabdomioszarcomát. A leggyakoribb helyek a fej és a nyak (28%), a végtagok (24%) és az ízületi húgyúti (GU) traktus (18%). További fontos helyek közé tartozik a törzs (11%), az orbit (7%) és a retroperitoneum (6%). A rhabdomyosarcoma más helyeken fordul elő a betegek kevesebb mint 3% -ánál. Az EIR botryoid változata nyálkahártya üregekben, például hólyagban, hüvelyben, nazofarynxben és középfülben keletkezik. A végtagok sérüléseinek valószínűleg alveoláris szövettani típusa van. A metasztázisok elsősorban a tüdőben, a csontvelőben, a csontokban, a nyirokcsomókban, a mellben és az agyban fordulnak elő.
Mint a legtöbb gyermekkori daganat esetében, a rhabdomyosarcoma oka ismeretlen. Az alveoláris változatot úgy nevezik meg, hogy a vékony, keresztirányú rostos szalagok, amelyek a tumor sejtrégiói közötti térben jelennek meg (a tüdő alveolusokat idéznek fel). Ez a változat általában 1 kromoszómális transzlokációból áll, nevezetesen t (2; 13) vagy t (1; 13). Ezek a neuromuszkuláris fejlődési transzkripciós faktorok DNS-kötő doménjének fúzióját eredményezik Pax3 a 2. vagy a kromoszómán Pax7 az 1-es kromoszómán [9] egy viszonylag elterjedt transzkripciós faktor, a FKHR (vagy FOXO1a) transzkripciós aktivációs doménjére, amelyet a 13 kromoszómára kódolnak. PAX Néhány ritka esetben gént találtak. [10]
A kapott hibrid molekula egy erős transzkripciós aktivátor. Feltételezhető, hogy más gének abnormális aktiválásával vagy visszaszorításával hozzájárul a rákos fenotípushoz. Az embrionális altípus általában heterozigóta veszteséget mutat a 11p15.5 sávon; ez a megfigyelés egy tumorszuppresszor gén jelenlétére utal. Más molekuláris rendellenességek, amelyek a tumor eredetére utalnak, és amelyek hasznosak lehetnek a későbbi kezelési stratégiák számára TP53 (a betegek körülbelül felében fordul elő), emelkedett N-myc-szint (ARMS-ben szenvedő betegek 10% -ában) és pontmutációk az N-ras és a K-ras onkogének (általában embrionális). Ezenkívül az inzulin-szerű növekedési faktor-2 szintje emelkedhet, ami az autokrin és parakrin növekedési faktorokat magában foglaló útvonalakra utalhat. [11]
A szarkóma rosszindulatú daganatok, amelyek a kötőszövetből származnak, mint például a csont, a porc (a szövetbélés ízületei), az izom, a zsír, az inak és más hasonló szövetek. Ezek a daganatok a test bármely részén előfordulhatnak, de gyakran előfordulnak a fej és a nyak, a törzs és a végtagok között. Gyakran osztályozzák a származási szövet szerint. rabdomioszarkómasejteket egy olyan daganat, amely az izomszövetből származik, és bárhol a testben is előfordulhat, bár a leggyakoribb a fej és a nyak területén, valamint a karok és lábak esetében. Az általánosabb “lágyszöveti szarkóma” különböző kötőszövetekből származhat. Ezeket a daganatokat gyakran “nem-rhabdomyoscoma lágyszöveti szarkóma” -nak nevezik gyermekeknél, bár mindegyiket a származási sejt számára is nevezik, beleértve ieiomioszarkőma (a simaizomtól), liposarcoma (a zsírból), és fibrosarcoma (rostos szövetből). Sok más is van. A gyermekeknél a leggyakoribb szinoviális szarkóma. A daganat eredete nem teljesen ismert. Mint a rhabdomyosarcoma, ezek a daganatok szinte bárhol a testben fordulhatnak elő. osteosarcoma rosszindulatú daganatos csont. A chordomas eredetű sejtekből származik a primitív notochord, egy maradvány a korai fejlődés, míg chondroszarkóma a porcból származó rosszindulatú daganat. Ewing-szarkóma valójában nem szarkóma, hanem hagyományosan a sarcomai családba csoportosultak, mivel hajlamosak a csontok és a lágyszövetek kialakulására. A leggyakoribb helyek a lábak és a medencei csontok.
Hét éves korában Kathlenét rákos megbetegedéssel diagnosztizálták, műtéten és hagyományos sugárzáson ment keresztül a daganat eltávolítására. Olvassa el a teljes történetet
A szarkóma hosszú távú tumor kontrolljának megteremtése multidiszciplináris kezelést igényel, amely helyi és szisztémás terápiát eredményez klinikai vizsgálatok során validált specifikus szekvenciákban. A sugárkezelést gyakran helyi vagy regionális betegségek kezelésére használják. A helyi szabályozási intézkedések szekvenálása tipikusan a daganat típusától, kiterjedésétől és anatómiai helyzettől származik; a sugárterápiát műtét után, preoperatív módon vagy egyedüli helyi terápiaként lehet alkalmazni. Hasonló tényezők határozzák meg, hogy a sarcomás betegek besugárzása előtt, után vagy kemoterápiával. A sebészeti beavatkozást követő bruttó tumor vagy mikroszkopikus maradék betegség gyakran hatékonyan kezelhető helyi sugárterápiával, valamint a regionális csomóponti beavatkozással járó betegséggel. Ezen túlmenően számos szarkóma infiltratív tumor, amely a mikroszkopikus betegséget hordozó reszekált térfogatú szöveten túl még a látszólag negatív szövettani marginok beállításánál is található. Ezeknél a betegeknél a preoperatív sugárterápia tumor zsugorodást vagy leépülést okozhat, csökkentheti a vetés veszélyét és fokozhatja a sebészek negatív margók elérésének képességét. A klinikai vizsgálatok a helyi / regionális sugárterápia előnyeit hozták létre, beleértve a végtagok megőrzését, az elzáró műtétek elkerülését és a megnövekedett helyi daganatellenes kontrollt, amely megakadályozza a második műtétet, és megnöveli a betegségellenőrzést, amely gyakran az általános túlélés javítására és javítására irányul.
Sok éves tapasztalat alapján megállapították, hogy a szarkóma a legmagasabb szintű sugárzásnak felel meg. Ez különösen igaz a chordomákra, a chondrosarcomákra és az osteosarcomákra, amelyek a szervezet azon területein merülnek fel, amelyek megtiltják a sebészeti eltávolítást. Például egy osteosarcoma szükségessé teheti a lymphoma gyógyítására szükséges sugárzási dózis több mint háromszorosát. A sugárkezelésnek a szarkofóma gyermekek és fiatal felnőtt betegek számára történő alkalmazása rendkívül bonyolult, mivel az orvosnak kiegyensúlyoznia kell a lokális kontrollhoz szükséges megfelelő dózist és mennyiséget a sugárterápia potenciális hatásaival a szövetek kifejlesztéséhez. Ezek a célok gyakran ellentétesek egymással, mert a kritikus normál szervek, például a gerincvelő, a szemek, a tüdő, a vesék és a nyálmirigyek közel vannak a tumor céljához. A gyermekkori és serdülőkorú a gyors csont- és izomnövekedés. A sugárzás képes lassítani vagy megállítani a csontnövekedést, a beteg korától és az adagtól függően. A sugárterápiás kezelés utáni, a kezelés alatt és után a kezeléssel összefüggő hatások a fiatal betegek terápiás sugárterhelésének jelentőségét jelentették. A másodlagos karcinogenezist (azaz a sugárzás új, különböző daganatot okozó képességét a jövőben) ritkábban megfigyelhetjük, mint a növekedési hatásokat, de hasonlóan az ionizáló sugárzásnak a szövetek kifejlesztéséhez. Évtizedek tapasztalatai kimutatták, hogy ezeknek a hatásoknak (strukturális, biokémiai vagy funkcionális) mindegyike összefüggésben van a sugárkezelés helyével. A protonterápia nagyobb dóziseloszlása lehetővé teheti, hogy a gyermekgyógyászati sugárterápiás onkológus elkerülje vagy akár megszüntesse a sugárzást a közeli normál szövetek kialakulásában.
Dóziseloszlás összehasonlítása a hagyományos foton sugárzás (felső) és a protonterv (alul) egy tervezett tervével egy fiatal betegben, aki a floridai Egyetem Egészségügyi Proton Terápiás Intézetében kezelt gerincvel szomszédos Ewing-szarkóma volt. Jegyezzük meg a drámai különbséget az alacsony dózisú sugáreloszlás (kék-zöld) és a vese (K) dózis között.
Végül, a fentiek szerint a szarkóma optimális kezelése gyakran multimodalitás, ami azt jelenti, hogy mind a műtétet, mind a sugárzást kihasználják a megismétlődés megakadályozására. Azáltal, hogy csökkenti a sugárzási dózist az idegek, az izom és a daganatos terület feletti bőrre, a protonterápia csökkentheti a műtéti szövődmények esélyét, és végül javíthatja a páciens funkcionális kimenetelét.
Dóziseloszlás összehasonlítása egy hagyományos sugárterv (A ábra) és egy proton terápiás terv (B. ábra) között egy kismedencei szarkóma (*) esetén. Vegye figyelembe a dózis különbségét a hólyag (B), a végbél (R) és a csípő (H) ellen.
Összefoglalva, a szarkómákkal kezelt gyermekek és fiatal felnőttek sugárzással kapcsolatos mellékhatásai közé tartozik a csontnövekedés, a lágyrész fibroze és az izom atrófia csökkenése, valamint a mikrovaszkuláris változások, amelyeknek állandó káros következményei lehetnek. A sugárkezeléssel kapcsolatos toxikus hatások módosíthatók vagy javíthatók más kezelési módokkal, többek között a műtét és a kemoterápia kölcsönhatásával. Mivel a túlélési arány folyamatosan növekszik, és a hosszútávú követési adatok épülnek fel, a protonterápia elméleti előnye a késői hatások csökkentése érdekében még nyilvánvalóbbá válhat klinikáinkban. Valószínű, hogy a fiatal szarkóma betegek kezelése a legnagyobb relatív haszonnal jár. A floridai egyetem gyermekgyógyászcsoportja nemrég mutatta be sikeres eredményeit az Ewing-szarkóma kezelésében a 2012-es, a CTOS Princén Connexus Oncology Society (CTOS) találkozón. A St Jude Children’s Research Kórházzal együttműködve az UF Health Proton Therapy Institute jelenleg új kutatási rabdomioszarkómasejteket. Ezenkívül az Intézet részt vesz a nemzetközi Children’s Oncology Group tanulmányban, az AEWS1031, a Ewing-szarkóma.