Metasztatikus pulmonáris puha-szövet-szarkóma sebészeti kezelése

Metasztatikus pulmonáris puha-szövet-szarkóma sebészeti kezelése

A tüdő a lágyszöveti szarkóma metasztázisainak leggyakoribb helyszíne. A szarkóma kemoterápiával vagy radioterápiával szembeni viszonylagos rezisztenciája miatt, a többi szolid tumorhoz képest, a pulmonalis metasztázisok sebészi kezelése ebben a betegségben kulcsfontosságú terápia volt. Több évtizedes tapasztalattal rendelkezik számos központban, a betegszelekció kritériumai meg vannak győződve és dokumentálva. A lágyszöveti szarkómában szenvedő betegeknél a pulmonalis metasztatektómia alkalmazásáról szóló irodalmat, valamint az ilyen kezelést követő túlélési adatokat áttekintjük. Az osteogén szarkóma nem szerepel ebben a vitában. [ONCOLOGY 14 (6): 835-841; 2000]

Bevezetés

A lágyszöveti szarkóma az összes új malignus betegség kevesebb mint 1% -át képviseli, és a távoli metasztázisok a leggyakoribb halálok a mesenchymális daganatokban. A metasztázisok előfordulási gyakorisága 5% a rosszindulatú daganatokban szenvedő betegeknél, de 40% -kal magasabb, mint a végső vagy közepes fokú szarkóma esetén.

A szarkóma távoli terjedésének leggyakoribb helye a tüdő. Így egy új tüdőcsomó valószínűleg metasztatikus lesz, ha az elsődleges rosszindulatú daganat egy szarkóma volt. A metasztázisok ritkán fordulhatnak elő a bőrön, a lágyrészekben, a májban és az esetek 3% -ában a nyirokcsomókban.

Bár a prospektív, randomizált vizsgálatok nem értékelték a pulmonalis metasztázisok műtéti resekciójának hatékonyságát a lágyszöveti szarkómákból, több retrospektív vizsgálat támogatja a metasztázistémia alkalmazását kiválasztott betegeknél. Számos egy-intézményi sorozat 5 éves biztosításmatematikai túlélési aránya 15% -ról 35% -ra teljes elváltozás után számolt be. A túlélési adatokat azonban általában az igazi “nevező” nélkül mutatják be, és a reszekcióval szemben korlátozott betegségben szenvedő betegek valószínűleg kedvező tumorbiológiát mutatnak [1].

A közelmúltban ezeket az egy intézményi eredményeket két nagy multinacionális nemzetközi retrospektív adatbázis közzétételével ellenőrizték: az Európai Kutatási és Rákkezelési Szervezet (EORTC) -Soft Tissue and Bone Sarcoma Study Group [2] és a Nemzetközi Registry a tüdő metasztázisokról. [3]

A tüdőmetasztázis története

1882-ben Weinlechener elvégezte az első műtétet a két tüdőmetasztázis eltávolítására (a mellkasi fal reszekciója) szarkómában szenvedő betegben, aki később 1 nappal később meghalt. [4] A Kronlein 1883-ban sikeresen reszkontált egy mellkasi szarkóma és tüdő metasztázisában. [5] 7 év elteltével a beteg visszatérő betegséggel halt meg.

Alexander és Haight 1947-ben publikálta az első jelentést az újraoperáció megvalósíthatóságáról (8 hónappal az első műtét után) a másodlagos szarkóma tüdőre. [6] 1965-ben Thomford és munkatársai a pulmonalis metasztázisok sebészeti kezelését javasolják nagyszámú, elsődleges malignus betegségben szenvedő betegeknél [7]. 1971-ben Martini és munkatársai [8] a osteogenic sarcomában szenvedő betegeknél a pulmonalis metasztázisok műtéti kioltása után 18% -os 5 éves túlélési arányt és 32% -os 20 éves túlélési arányt értek el.

E jelentések előtt a pulmonalis áttétek kialakulásával járó szarkóma betegek 5 éves túlélőkkel haltak meg tüdőbetegségben. Ezek az eredmények bizonyították a pulmonalis metasztasctomia biztonságosságát és túlélési előnyeit szarkómában szenvedő betegeknél, és ezután a lágyszöveti szarkómák reszekciójához kapcsolódó indikációk terjeszkedését eredményezték, valamint az epithelium eredetű daganatokat.

A másodlagos pulmonalis szarkóma jellemzői

A Memorial Sloan-Kettering Cancer Center egyik leendő adatbázisa [9] a lágyszöveti szarkóma és pulmonáris metasztázisokban szenvedő betegek körében ismerteti a betegség mintázatait. Az átlagos követés átlagosan csak 9,7 hónap volt, és a legtöbb beteg optimális multimodalitás-terápiát kapott. Fontos adatokat szolgáltattak a tumor helyéről és a szövettanról.

A betegek 18% -ánál a pulmonalis metasztázisok szinkronban mutatkoztak az elsődleges tumorral, míg az esetek 38% -ában a metasztázisok metachronosan alakultak ki. A végtag és a törzs lágyszöveti szarkóma az összes tüdőmetasztázis 65% -át tette ki (1. táblázat). Ez az eloszlás hasonló a Roswell Park Rákkutató Intézet adataihoz [10].

A Memorial Sloan-Kettering és az EORTC adatbázisok szerint a lágyszöveti kóros szövettani kórképek gyakorisága a tüdőbe áttétesen a következő: leiomyosarcoma (19% -21%), rosszindulatú fibrous histiocytoma (18-24%), liposarcoma (12%), szinoviális sejt-szarkóma (14% -32%), fibrosarcoma (10% -12%) és differenciálatlan szarkóma (9%) [2,9] A tüdőmetasztázis előfordulása korrelál a magas -differenciálódás minden hisztológiai csoporton belül (2. táblázat). Az összes tüdőmetasztázis többségének (90% -a) olyan betegeknél alakul ki, akiknek az elsődleges tumora magas volt; 10% alacsony színvonalú eredetű.

Az elsődleges tumor értékelése és nyomon követése

Az elsődleges lágyszöveti sarcoma sebészeti beavatkozása után a betegeket fizikai vizsgálatokkal és mellkas röntgenfelvételekkel kell követni 3 hónapos intervallumokban az első 2 évben (1. ábra). A sima röntgenfelvételek vagy a fizikai eredmények megváltoztatása indokolja a mellkasi CT-vizsgálat elvégzését. Az utóvizsgálatok gyakorisága azon a tényen alapul, hogy az összes recidíva körülbelül 80% -a az elsődleges reszekciót követő első 2 évben jelentkezik. Ezenkívül 10-szeres valószínűséggel fordul elő, hogy az új tüdősejt a metasztatikus lerakódás, nem pedig a tüdő primerje.

Ha 2 év elteltével nincs bizonyíték a betegségre, akkor a betegeket 6 hónaponként hasonlóképpen követik. 5 év alatt elegendő az évente elvégzett vizsgálatok és a mellkas röntgenfelvétele.

Javallatok a műtéthez

Ha gyanús tüdőérzékenységet állapítanak meg, nem feltétlenül szükséges finom tűs biopszia a diagnózis megállapításához, különösen egy nagy kockázatú beteg esetében (2. ábra). A műtéti feltárásnál egy excisziós biopszia ajánlott. A kutatás azonban negatív lehet a betegek 16% -ánál. [11] A betegek metasztatektómiára jogosultak, ha a következő kritériumok teljesülnek: (1) az elsődleges helyen lévő betegség ellenőrzése; (2) a betegnek nincs más extrathorakos betegsége; (3) a páciensnek nincs szignifikáns komorbiditása a torakotómia ellenjavalltával; (4) a tüdőfunkciós tesztek azt mutatják, hogy a beteg tűrheti a teljes reszekciót; (5) a mediastinum vagy a mellkas falának nincs széles körű bevonása; és (6) fennáll annak a valószínűsége, hogy gyógyító reszekciót hajthatunk végre.

A Fox Chase Cancer Centerben tovább választunk kedvező biológiai viselkedésű betegek számára. Ha a metakronos tüdődaganat (ok) rövid, betegségmentes intervallummal (vagyis kevesebb, vagy egyenlő 6 hónapig), egy többszöri új csomópontot mutató ismételt CT-vizsgálat három hónap múlva kiválaszthatja azokat a betegeket, akik nem részesültek reszekcióban . A radiográfiásan stabil, reszekálható csomók ismételt beolvasásával vagy ha a betegségmentes intervallum meghaladja a 6 hónapot, jelezve a hosszabb megduplázódási idővel rendelkező daganatot, a gyógyító reszekcióra jelöltek.

Operatív megközelítés

A preoperatív hörgősségi vizsgálatot végezzük az endobronchiális beavatkozás értékelésére. A sebészeti cél a teljes reszekció elvégzése és a működő tüdő minimális mennyiségének eltávolítása a jövő reflexióinak előrejelzésével. A legtöbb elváltozás esetén az ék alakú reszekció megfelelő, ha lehetséges, 5 mm-nél nagyobb.

A poszttolaterális thoracotomia az egyoldalú elváltozások standard megközelítése. Középosztályú szernotóma; színpadi, kétoldalú, poszteriális thoracotomiák; vagy a kagylóhéjú torokotómiát (bilaterális anterolaterális thoracotomiát) kétoldalú elváltozásokra használják.

Egyes szerzők kétoldalú feltárást javasolnak minden esetben, mivel a CT-vizsgálatok a betegség terjedelmének 25% -ról 50% -ra történő megismerését teszik lehetővé. A tüdőmetasztázisok nemzetközi nyilvántartása 25% -os alulbecsléssel és 14% -os túlbecsléssel jár együtt. [3] A korai felismerés és kivágás nem bizonyította, hogy javítja a túlélést, és a többszörös újratelepítés elfogadható lehetőség. [12] A nagy felbontású spirális CT vizsgálatok és az újabb biológiai képalkotási módszerek, például a fluorodeoxiglükóz-pozitron emissziós tomográfia (FDG-PET) [13] megjelenésével a diagnózis pontossága javítható.

Új radiológiai módszerek diagnosztikához: PET

A PET technológia speciális sugárzásérzékeny kamerákat használ, amelyek kimutatják a pozitron emisszióval bomló radioaktív izotópokat. A fluorot gyakran használják a tumor lokalizációjában. [18F] -2-Fluorodezoxi-glükóz (FDG) egy olyan glükózanalóg, amely a sejtekben felhalmozódik, és így az anyagcsere megfelelő mérőszáma. Az FDG FDG-6-PO4-hez foszforilálódik, amely előnyösen daganatos sejtekben van. A képeket a pozitron emisszió tényleges számával vagy egy standardizált felvételi arány kiszámításával számszerűsítheti, ami a beteg testtömegére és az injektált dózisra normalizált érték. Képes kimutatni a metasztázisokat a környező normál szövetek anyagcsere-különbségei miatt.

A PET hasznosságát egyedülálló tüdőmasszákkal dokumentálták; kevésbé jól tanulmányozható a több tömeg számára. Hamis pozitív hatások gyakran előfordulnak aktív gyulladásos vagy fertőző elváltozásokkal; hamis negatívok fordulnak elő a viszonylag alacsony metabolikus aktivitással rendelkező daganatok, valamint a kis elváltozások (

Tüdőmetasztázisok

Cavitation Pulmonary Metastases

Általános szempontok

• A tüdőbe történő metasztázisok a rosszindulatú betegségek mintegy 30% -ában fordulnak elő
• A terjedési útvonalak hematogén, limfangitikusak

és a közvetlen kiterjesztés

• A legtöbb metasztatikus tüdő csomó alakul ki hematogén terjedés révén
• Az elsődleges tüdőkarcinómák gyakrabban kavitálnak, mint a metasztázisos léziók a tüdőbe
• A legtöbb cavitary metastasis epitheliális eredetű
• A squamous cell carcinomák a kavitáció leggyakoribb metasztázisai (70%)
  • Különösen a fej és a nyak daganata
• A tüdő lymphoma ritkán kavitálhat, és szinte mindig bizonyítja a kapcsolódó adenopátia kialakulását

Klinikai eredmények

• Tünetmentes lehet, különösen lassan növekvő rosszindulatú betegségek, pl. papilláris pajzsmirigyrák vagy a nyálmirigy adenoid cisztás karcinóma
• Később a rákos megbetegedést általában a fejlett / terminális rosszindulatú betegségek jelei és tünetei dominálják, valamint az elsődleges daganattal járó jelek és tünetek

Képalkotó eredmények

• A mellkasi röntgenfelvételek rendszerint első vizsgálatot végeznek a pulmonalis metasztázisok kimutatására
• A CT szkennelésnek nagyobb a felbontása, mint a radiográfia, és több és kisebb csomópontot mutat
• A sima radiográfusok az esetek 4% -ában észlelik a kavitációt a tüdőmetasztázisokban
• A metasztázisok többszörösek
• Általában különböző méretűek, amelyek a tumor embolizáció különböző időpontjait jelzik
• Általában vastag és szabálytalan falak vannak
• Vékonyfalú üregek adenokarcinómákkal és szarkómákkal együtt láthatók
• A kavitáció gyakoribb a felső lebeny sérülésében, mint az alsó lebeny

Megkülönböztető diagnózis

• tuberkulózis
• Rheumatoid csomók
• Necrotizáló granulomatosis

Kezelés

• A kemoterápia a terjesztett daganatok szokásos kezelése
• A tüdő metasztázisában a műtéti eltávolítást a mögöttes elsődleges rosszindulatú és sebészi kiválasztási kritériumoktól függően lehet elvégezni

Prognózis

• A pulmonalis metasztázisok jelenléte szegény prognosztikai indikátor, amely a terjesztett betegséget jelzi
• A halálozás az elsődleges daganattól függ

Kóbor metasztázisok a tüdőbe. Az elülső és oldalsó mellkasröntgen (fent) mindkét tüdőben többszörös tömegeket mutat. Legalább egy tömeg a bal tüdőben (fehér nyíl) láthatóan hüvelyi. Az ugyanazon páciens axiális CT vizsgálata többszörös tömegeket mutat, amelyek közül kettő nyilvánvaló kavitációt mutat (fehér nyilak).
Ugyanezen képeket a nyilak nélkül kattintson itt és itt
További információért kattintson a linkre, ha látja ezt az ikont

Üregek a tüdőben az onkológiai betegekben. Medscape. RR Gill, S Matsusoka és H Hatabu.

Másodlagos tüdőrákok. Medscape. DS Schwartz és CS Chin.