A tüdőrák akkor kezdődik, amikor a tüdősejtek abnormálisvá válnak, és kezdenek elterjedni az irányításból. Ahogy egyre több ráksejt alakul ki, daganat alakulhat ki, és terjedhet a test más területeire. Ha többet szeretne tudni arról, hogy a rákok hogyan kezdenek elterjedni és terjedni, nézze meg, mi a rák?
A fő tüdőrák két típusa van:
Az ilyen típusú tüdőrákot nagyon eltérő módon kezelik. Ez az információ csak nem kissejtes tüdőrákra terjed ki.
A NSCLC altípusai különböző típusú tüdősejtekből indulnak ki. De ezek NSCLC-ként vannak csoportosítva, mert a kezelés és a prognózis megközelítése (kilátások) gyakran hasonlóak.
adenocarcinoma: A tüdőrák mintegy 40% -a adenocarcinoma. Ezek a rákok a sejtek olyan korai változataiban kezdődnek, amelyek normális esetben szekretálnak olyan anyagokat, mint a nyálkahártya.
Ez a fajta tüdőrák főként a jelenlegi vagy a korábbi dohányosoknál fordul elő, de ez a legáltalánosabb típusú tüdőrák is a nem dohányzók körében. Ez gyakoribb a nőknél, mint a férfiaknál, és nagyobb valószínűséggel fordul elő fiatalabb embereknél, mint más típusú tüdőrákban.
Az adenokarcinóma általában a tüdő külső részein található. Bár általában lassabban növekszik, mint más típusú tüdőrák, és nagyobb valószínűséggel találják meg, mielőtt elterjedt volna, ez változik a betegtől a betegekig.
Azok a betegek, akiknek az adenocarcinoma egy típusa van adenokarcinóma in situ (korábban nevezték bronchioloalveoláris karcinóma) jobb kilátásokkal rendelkeznek, mint más típusú tüdőrákban.
Squamous cell (epidermoid) karcinóma: Az összes tüdőrák körülbelül 25-30% -a laphámsejtes karcinóma. Ezek a rákok a pikkelyes sejtek korai változataiban kezdődnek, amelyek sík sejtek, amelyek a légutak belsejét a tüdőben vonják be. Gyakran kapcsolódnak a dohányzás történetében, és általában a tüdő központi részén találhatók, a fő légutak (hörgő) közelében.
Nagysejtes (differenciálatlan) karcinóma: Ez a típus a tüdőrák 10-15% -át teszi ki. A tüdő bármely részében megjelenhet. Gyorsan nő és gyorsan terjed, ami megnehezíti a kezelést. Nagysejtes karcinóma egy altípusát, más néven nagysejtes neuroendokrin carcinoma, egy gyorsan növekvő rák, amely nagyon hasonló a kissejtes tüdőrákhoz.
Egyéb altípusok: Néhány egyéb NSCLC altípus, például adenszkópos karcinóma és sarcomatoid karcinóma sokkal kevésbé gyakori.
A tüdőrák két fő típusával együtt más tumorok is előfordulhatnak a tüdőben.
Tüdő carcinoid tumorok: A tüdő carcinoid tumorai a tüdők tumorainak kevesebb mint 5% -át teszik ki. Ezek többsége lassan növekszik. A tumorokkal kapcsolatos további információkért lásd a Lung Carcinoid tumort.
Egyéb tüdőrák: A tüdőrák egyéb típusai, például az adenoid cisztás karcinómák, limfómák és szarkóma, valamint a jóindulatú tüdődaganatok, például a hamartomák ritkák. Ezeket a leggyakoribb tüdőrákoktól eltérő módon kezeljük, és itt nem tárgyaljuk.
A tüdőbe bejutó rákok: A más szervekben (például a mellben, a hasnyálmirigyben, a vesében vagy a bőrben) elkezdődő rákok néha terjedhetnek (metasztatizálódnak) a tüdőbe, de ezek nem tüdőrákok. Például a mellrákban elterjedt és a tüdőbe bejutó rák még emlőrák, nem tüdőrák. A metasztatikus rák kezelése a tüdőbe a kiindulási helyre (az elsődleges daganatos helyre) épül.
A tüdejében 2 szivacsszerű szerv van a mellkasodban. A jobb tüdeje 3 szakaszból áll lebeny. A bal tüdeje 2 lebeny. A bal tüdő kisebb, mert a szív több helyet foglal el a testnek.
Amikor belélegzik, a levegő belép a szájon vagy az orrán, és a tüdejébe jut légcső (légcső). A légcső osztódik a csövekbe hörgőket (egyedülálló, hörgő), amely belép a tüdőbe és kisebb hörgőkre oszlik. Ezek osztják, hogy kisebb ágakat formáljanak bronchiolusokat. A bronchiolák végén apró légzsákok ismertek alveolusok.
Az alveolusok a belélegzett levegőből oxigént szívnak be a vérbe, és eltávolítják a széndioxidot a vérből. Ezt kilélegzik a szervezetből, amikor kilégzést végeznek. Az oxigén felvétele és a széndioxid megszabadulása a tüdő fő funkciója.
A tüdőrákok általában a hörgők és a tüdő részei, például a hörgőgombák vagy alveolák bélelésében kezdődnek.
Egy vékony bélésréteg nevezett a mellhártya körülveszi a tüdőt. A mellhártya védi a tüdejét, és segít nekik csúszni oda-vissza a mellkasfal mentén, miközben kibővülnek és összehúzódnak a légzés alatt.
A tüdő alatt egy vékony, kupola alakú izom hívta diafragma elválasztja a hasrészt a hastól. Amikor lélegzik, a membrán felfelé és lefelé mozog, ami a levegőt a tüdőbe és a tüdőbe kényszeríti.
A nem kissejtes tüdőrákban (NSCLC) szenvedő betegek pontos rákos beavatkozást igényelnek ahhoz, hogy iránymutatást adjanak a szakszerű kezelésre, és értékes prognosztikai információt szolgáltassanak a betegeknek. Az NSCLC-t a TNM osztályozási rendszer (tumor, nyirokcsomók, metasztázisok) határozza meg. A tüdőrák TNM osztályozásának nyolcadik kiadása néhány fontos változást vezet be (Goldstraw et al., 2016).
Az új színpadleírók és a színpadi csoportok, valamint a 7. kiadástól való eltérésük az I. táblázatban látható. A 8. kiadás új színpadi csoportokat vezet be.
A TNM szakasz a prognózis erős, de tökéletlen prediktora, de keretet biztosít a kezelési döntések meghozatalához. Általában az IA és az IB betegségeket csak műtéttel kezeljük, ha a páciens alkalmas a reszekció tolerálására, az IIA és IIB betegségeket sebészeti beavatkozással és adjuváns kemoterápiával kezelik, a IIIA és IIIB stádiumokat kombinált (előnyösen egyidejű) , és a IV. stádiumú betegséget kizárólag kemoterápiával kezeljük.
Az új IASLC 8. stádiumú kiadványban az öt éves túlélés a következő: IA1 (92%), IA2 (83%), IA3 (77%), IB (68%), IIA (60%), IIB (53%), IIIA (36%), IIIB (26%), IIIC (13%), IVA (10%), IVB (0%).
A staging vizsgálatok közé tartoznak a nem invazív képalkotó vizsgálatok (II. Táblázat) és az invazív biopsziás eljárások (III. Táblázat). A “klinikai stádium” a végleges sebészeti beavatkozás előtt elvégzett bármely stádiumértékelés eredményére utal. A “patológiai stádium” a műtéti reszekció során végzett beavatkozást jelenti. A klinikai stádium a mediastinoszkópiával, a bronchoszkópiával, a finom tűszívással (EBUS-FNA) végzett ultrahangos ultrahanggal, az endoszkópos ultrahang finom tűs aspirációval (EUS-FNA) vagy egyéb sebészeti beavatkozásokkal nyert kórszövettani információkat tartalmazza.
A T-beosztást általában a képalkotás felülvizsgálata révén érik el – akár CT-vizsgálattal, akár PET-CT-szkenneléssel. Az N szakasz egyértelműen meghatározható biopsziás eljárásokkal, amelyek N1 vagy N2 csomópontokat képesek kivizsgálni, és gyakran a CT és PET-CT eredmények vezérlik. M-stádium meghatározható a képalkotásból, beleértve a mellkas, a has és az agy CT vizsgálatát, valamint a PET-CT vizsgálatokat. Az agyi MRI-je nagyobb érzékenységgel bír az agyi áttételek lokalizálásában, mint a fej CT-vizsgálata, bár nem bizonyított, hogy növeli a túlélést a CT-vizsgálatoknál, és az agymetasztázisok nagyobb kockázatának kitett betegekre ajánlott, pl. Nagysejtes karcinóma vagy III / IV. stádiumú rákban. Az elérhető metasztatikus helyeket bioptikusan lehet perkután vagy endoszkóposan (vagyis az EBUS vagy az EUS révén).
A staging értékelést az egyes betegek konkrét bemutatásához igazítják. A mellkas kezdeti számítógépes tomográfiája (CT) irányítja a későbbi vizsgálatokat, és minden betegnél végre kell hajtani a tüdőrák gyanúja esetén. A mellkas CT-nek magába kell foglalnia a felső hasrészt, hogy megfigyelje a májat és a mellékveséket a metasztatikus betegség bizonyítékaként. A mellkasi CT rendellenességei felhasználhatók előzetes klinikai stádium (CT-stádium) létrehozására, amely ezután irányítja a staging értékelés többi részét. (Lásd: “Osztályozás”) A leghatékonyabb és leghatékonyabb értékelést később a következő irányadó elvek figyelembevételével lehet tervezni:
Használja a tüneteket, jeleket és a mellkasi CT eredményeit a későbbi vizsgálati kiválasztáshoz.
A metasztázis szövet megerősítését akkor kapja meg, amikor a képalkotó vizsgálatok eredményei pozitívak.
Végezze el annyi eljárást, amennyire szükséges; megpróbálja megállapítani a diagnózist és a színpadat egyetlen eljárással.
Válasszon egy hozzáférhető biopszia helyet, amely a legmagasabb szintű betegséget fogja létrehozni.
Minimalizálja a kockázatot a legkevésbé invazív alternatívával a biopsziára.
Keressen specialistát vagy multidiszciplináris bevitelt, ha két vagy több potenciális célpont van a biopszia számára.
Maximális hozam a közvetlen vizualizálás segítségével.
A mediastinum beültetése (azaz az N2 csomópontok vizsgálata rák jelenlétére invazív technikák alkalmazásával) nem szükséges minden megerősített vagy feltételezett tüdőrák esetén. Általában nagyon korai stádiumú rákok (klinikai T1, N0, daganatok perifériásan helyezkednek el a tüdőtérben) nem igényelnek operáció előtti invazív mediastinális staginget, és a betegváltozók szerint az ilyen daganatokban szenvedő betegek közvetlenül a műtétre hajthatók végre. A frissen invazív mediastinalis iránymutatások potenciálisan megváltoztatható tumorokra irányulnak, azzal a céllal, hogy elkerüljék a műtétet a pozitív N2 nyirokcsomókban szenvedő betegeknél. A közelmúltban elfogadott iránymutatások egyetértenek az invazív mediastinális beavatkozás követelményeivel kapcsolatban. A mediastinum beültetésére szolgáló sebészeti és endoszkópos technikák elfogadhatóak, az erőforrások rendelkezésre állásától, a kezelői készségtől és az eredményektől függően. A konkrét iránymutatások a következők:
A tumor több, mint 3 cm-es CT vizsgálattal
Tumor proximálisan CT vizsgálattal
N1 vagy N2 nyirokcsomók nagyobbak, mint 1 cm a legnagyobb tengelyükön a CT vizsgálat során
N1 vagy N2 nyirokcsomók pozitívak PET-CT-ben
A képalkotó eredményeknek naprakésznek kell lenniük a döntések meghozatalakor; bár a szakirodalomban nem határozták meg az abszolút időkeretet, kevesebb mint 3 hónap javasolt. Az invazív mediastinális beavatkozás az előrehaladottabb betegségben is előfordulhat, amint azt az alábbiakban tárgyaljuk.
Az invazív mediastinális beavatkozási technikák közé tartoznak a mediastinoszkópia, az EBUS-TBNA, az EUS-TBNA kombinált EBUS-EUS TBNA, az elülső kamarás és a VATS. A technikák érdemét az alábbiakban tárgyaljuk.
A tüdőrák megerősített vagy feltételezett diagnózisát követően előzetes klinikai stádiumot kell adni a mellkasi CT-vizsgálat eredményei alapján a későbbi értékeléshez.
A klinikai stádiumú IA tüdőrákos betegek meghatározása szerint nincs bizonyíték mediastinalis vagy távoli metasztázisra. Az okkult metasztázis kockázata viszonylag alacsony (5-10%). A legtöbb gyanú szerint az IA-es tumorok tünetmentesek, és esetenként észlelhetők. Ez a tumorcsoport a nem kissejtes tüdőrákok 16% -át képviselte az adatbázisban, amely tájékoztatta az új 8. kiadást, és növekedhet a tüdőrák szűrőprogramok kialakulásában. A klinikai stádium megerősítéséhez PET-CT-t kell végezni, és a proximális daganatokban szenvedő betegeknél a beavatkozási iránymutatások szerint invazív mediastinális beavatkozás szükséges.
Ezeknek a betegeknek a legnagyobb sebészeti beavatkozási esélye van műtéttel, ezért a sebészi beavatkozáshoz szükséges sebészi beavatkozást be kell indítani. A műtétre nem alkalmas betegek sztereotaktikus sugárterápiával (SBRT) kezelhetők, feltéve, hogy megfelelőek a tumorváltozók. A hagyományos sugárkezelés továbbra is egy másik kezelési módozat. A korai NSCLC gyógyító szándékú SBRT hosszú távú eredményeit jelenleg vizsgálják, és az SBRT szerepét a korai stádiumú tüdőrák gyógyításával összehasonlítva még meg kell határozni.
Az új nyolcadik stádiumban a T2-es tumoros betegek (3-5 cm) és a mellkas CT-vel (N1) rendelkező, fokozott ipsilaterális hilar nyirokcsomókkal rendelkező betegek IB, IIA vagy IIB klinikai stádiumúak. Ezenkívül a T3 tumorok negatív csomópontokkal és endobronchialis elváltozásokon alapuló T3-daganatokon alapulnak, amely az 5 cm-nél nagyobb daganatok esetében a IIIC színtani csoportot és az N3-as betegségben szenvedő T4-daganatokat tartalmazza.
Az N2, N3, vagy M1 nyirokcsomó érintettségének hiányában, PET-CT-vizsgálattal és invazív mediastinalis stádiumban megerősítve, a T2-es,> 5-7 cm-es, T3 és T4 daganatokban szenvedő betegeknél újbóli megbetegedésre lehet számítani mellkasi sebészeti értékelés.
A mediastinalis nyirokcsomó (N2 vagy N3) beavatkozása számos különböző előadással jár, köztük: a műtét idején azonosított okkult N2-megbetegedés, a korlátozott N2-betegség preoperatív módon és a terjedelmes N2- és / vagy N3-nyirokcsomó érintettség. E bemutatók mindegyikét különböző módon kezeljük, amint azt az alábbiakban ismertetjük.
A definíció szerint ezek a betegek ipsilaterális mediastinalis metasztázisokat észleltek, amelyeket a preoperatív stádiumértékelés során nem azonosítottak, ezért a klinikai I. vagy II. Stádiumú (N0 vagy N1) betegségben a IIIA (N2) kóros stádiumú betegségen végzett műtéten átesettek. Ennek megfelelően ezeket utókezelésre kell utalni az adjuváns kombinált kemoradiáció kezelésére.
A diszkrét, egyállomású lymphadenopathia és a nem vaskos, enyhén nagyított csomópontoknál két vagy több állomáson szenvedő betegek korlátozott N2-betegséget mutatnak CT-kritériumok szerint. Ezek a betegek invazív mediastinalis beavatkozást igényelnek a mediastinalis metasztázisok kórszövettani megerősítésére. Jó teljesítményt nyújtva, ezek a betegek tekinthetők neoadjuváns kemoradiációnak, amelyet műtét követ.
Azoknál a betegeknél, akiknél nagy mennyiségű mediastinalis adenopátia vagy kiterjedt mediastinális infiltráció van a mellkasi CT-ben, kívánatos, de nem kötelező a metasztázis kórszövettani megerősítése, különösen akkor, ha a bevonás mintája összhangban áll a tüdőrákkal. Például a III. Stádiumú betegség biztonságosan feltételezhető egy idősebb betegben, amelynek dohányzási előzménye van, és egy nagy, helyes hilar tömeg, amelyet megfelelő paratrachealis és subcarinális nyirokcsomók nagy terjedelme kísér.
Ilyen páciensnél a diagnózist (és a stádiumot) az elsődleges tumor endobronchialis ultrahang biopsziájával lehet megállapítani, amely esetben a beavatkozás alapján vagy a beültetett nyirokcsomók biopsziájával megerősítve a stádiumot. A beavatkozási eljárás kiválasztása hasonló a korlátozott vagy diszkrét adenopátia esetén, bár sok, nagy terjedelmű adenopátia esetén a szubcarinális tér bevonásával jár együtt, amely gyakran sikeresen mintavételezhető a vak TBNA-val.
Bizonyíték van arra, hogy támogatni lehet a PET-szkennelés rutinszerű használatát a klinikai III. Számos véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálat kimutatta, hogy a PET csökkenti a hiábavaló torakotóma gyakoriságát, amelyet a sebészi beavatkozáskor, vagy a műtét idején fellépő nemkívánatos vagy jóindulatú megbetegedések azonosítása, illetve a műtét utáni újbóli előfordulás vagy halálozás jellemez (van Tinteren és mtsai., 2002; Maziak et al. al., 2009; Fischer és munkatársai, 2009). A PET szükséges a sugárterápia előtti staging kialakításához, mivel a staging gyakran változik a PET után, és fontos a sugárterápiás célok irányítása. A PET segíthet azonosítani a legmegfelelőbb célt az invazív beavatkozásra, és képes azonosítani az okkult extrathoracikus metasztázisokat, amelyek egyébként észre sem mennek.
Azoknál a betegeknél, akik M1-es betegségben szenvednek mellkasi CT-ben (előzetes klinikai IV. Stádium), az egyik érintett hely biopsziáját kell elvégezni annak érdekében, hogy egyidejűleg mind a diagnózist, mind a IV. Stádiumú betegséget jelenítse meg. Ha jelen van, egy mérsékelt vagy nagy pleurális folyadékgyülem egy könnyen megközelíthető cél, amelyet egyszerű thoracentesis kísérletezhet. Ha a folyadék exudatív és a citológia negatív, a diagnosztikus thoracentesis-t egyszer meg kell ismételni. Ha a második minta citopatológiai vizsgálata is negatív, és a betegség mértéke egyébként megváltoztatható, akkor a metasztázis kizárása érdekében video-segített thoracoscopic surgical (VATS) pleurális biopsziát kell végrehajtani. Agyi MRI vagy CT fej, ha nem áll rendelkezésre MRI, akkor ajánlott a klinikai IV. Stádiumú tüdőrákos betegeknél.
A gyanított M1 érintettség egyéb gyakori helyszínei, amelyek hozzáférhetők lehetnek a tűbiopsziában, lehetnek a máj, a mellékvese, és néha a csontok. A máj és a mellékvese az EUS számára is elérhető. Az agyi elváltozások biopsziája ritkán szükséges, mivel ezek a páciensek általában más metasztatikus beavatkozási helyekkel rendelkeznek. Azonban a feltételezett, izolált, magányos agymetasztázisban szenvedő betegeket vagy a mellékvese egyetlen áttételes metasztatizációját sebészeti reszekcióra kell értékelni.
A feltételezett IV. Stádium, amely nem alkalmas a biopsziára
Néhány beteg esetében, akiknél a mellkasi CT-t gyanús M1-es betegség nem hozzáférhető vagy túlságosan kockázatos a biopszia esetében, elegendő megállapítani a diagnózist egy biopszia megszerzésével a betegség más helyszínéről. Ilyen betegeknél a IIIA vagy IIIB stádiumú betegség kórszövettani megerősítése előnyös, de ez nem mindig praktikus. Bizonyos esetekben az elsődleges daganatok biopsziája a legkevesebb kockázatot kiteszi a betegnek, és az M1-megbetegedés jelenléte akkor feltételezhető, ha a képalkotó metasztatikus betegség kimutatható. Bár az ilyen áttétes beavatkozás általában durván látható a mellkasi CT-n, néha pozitronemissziós tomográfia (PET) segíthet a betegség terjedelmének tisztázásában.
A feltételezett IV. Stádium, amely tüneteken, jeleken vagy laboratóriumi eltéréseken alapul
Azoknál a betegeknél, akiknél nem nyilvánvaló M1-es betegség van a mellkasi CT-ben, de a következő megállapítások közül egyet vagy többet, a távoli metasztázis klinikailag irányított értékelésén kell átesnie:
A megváltozott mentális állapotot, fejfájást, vizuális változást és / vagy gyújtóponti motoros gyengeséget vagy érzékelési veszteséget okozó betegeknél CT vagy (lehetőleg MRI) vizsgálatot kell végezni.
A hátfájással és / vagy inkontinenciával rendelkező betegeknek a gerinc CT vagy MRI-jának kell lenniük.
A többi csontos fájdalommal, emelkedett szérumalúgos foszfatázzal és / vagy hypercalcémával rendelkező betegeket csontvizsgálattal, teljes testtel végzett PET-vizsgálattal és / vagy röntgensugarakkal kell értékelni.
Míg a legtöbb, nem szándékos súlycsökkenéssel rendelkező beteg nyilvánvalóan bizonyítja az M1-es betegséget a mellkasi CT-ben, ésszerű PET vizsgálat elvégzése, ha a CT-eredmények finomak vagy hiányoznak.
A véletlenszerűen felfedezett tüdőcsomók kezelése fokozott figyelmet kapott a tüdőrák szűrőprogramok megjelenésével és a rák kockázatának csökkentésére szolgáló csomópontok kezelésének szükségességével, ugyanakkor minimalizálta a felesleges nyomonkövetési vizsgálatok számát. A pulmonalis nodulák kezelésére számos iránymutatás létezik, beleértve a Fleischner társadalomtól és az ACCP-től nemrég frissítetteket. Ezek arra törekednek, hogy iránymutatást nyújtsanak, miközben mérlegelési lehetőséget biztosítanak a klinikusnak, és a betegnek döntéseket kell hoznia a páciens preferenciái alapján.
A véletlenszerűen felfedezett csomópontokra vonatkozó iránymutatások bizonyos korú betegek (általában 35 éves életkor) esetében vonatkoznak, és nem alkalmazhatók olyan ismert tüdőrákos betegeknél, akiknek fokozott a másodlagos daganatos kockázata, vagy a tüdőrák fokozott kockázatával rendelkező, immunrendszerű betegek. A csomóméret, valamint a csomók száma fontos, és az iránymutatások megkülönböztetik a szilárd és a részleges szilárd elváltozásokat, és a betegeket a beteg és a csomópontváltozók függvényében osztják szét alacsony, közepes vagy nagy kockázattal a rákra. Az idősebb betegek, akik vagy a korábban vagy a jelenlegi dohányosok, akiknél a felső lebenyben található csíkos elváltozások vannak, nagyobb a rák kockázatának.
Speciális irányelvei alapján az olvasó a Fleischner és az ACCP iránymutatásaira irányul. A legfrissebb 2017-es Fleischner iránymutató ajánlásokat az egyes szilárd tüdőcsomókra, amelyek minimalizálják a kis sérülések utókövetését. Az ACCP iránymutatások hasonlóak, kivéve a 4-6 mm-es léziók utólagos intervallumát. Minden iránymutatás hangsúlyozza a páciens preferenciák meghatározását a csomók kezelésére.
Nodulák> 8 mm magas klinikai valószínűséggel a rák
Ismételje meg a képalkotást egy rövid intervallumban (3 hónap), amely a PET-CT-t a továbbiakban a sérülést jellemzi. Megfontolható a biopszia.
Nodulák> 8 mm, alacsony klinikai valószínűséggel a rák
Hasonló ajánlások a nagy valószínűségű rák esetében: fontolja meg a PET-CT-t a leesés jellemzésére, és a biopsziát is figyelembe lehet venni.
Nodules 6-8mm, magas a rák kockázata
Ajánlott a CT ismételt vizsgálata minden 6-12 hónapban 2 évig. Ha a csomó 2 év után stabil marad, további képalkotás nem javasolt.
Nodules 6-8mm, alacsony a rák kockázata
Ismételje meg a CT vizsgálatot 6 vagy 12 hónapon belül, figyelembe véve egy másik CT vizsgálatot 2 év alatt. 2 év elteltével nem javasolt további nyomon követés.
A 6 mm-nél alacsonyabb csomók nem követelnek további nyomonkövetést alacsony vagy magas kockázatú betegeknél, de a csomók morfológiáján vagy felső lebenyén alapuló megnövekedett gyanú esetén a mellkasi nyomon követés 12 hónapon belül elvégezhető .
Lásd a “Tüdőrák: általános megfontolások” c. Fejezetet.
Lásd a “Tüdőrák: általános megfontolások” c. Fejezetet.
Lásd a “Tüdőrák: általános megfontolások” c. Fejezetet.
Lásd a “Tüdőrák: általános megfontolások” c. Fejezetet.
Minden feltételezett vagy megerősített NSCLC-ben szenvedő betegnek teljes vérsejtszámmal és teljes anyagcsere-panelrel kell rendelkeznie. A vérszegénység, a májfunkciós rendellenességek vagy a hypercalcaemia jelenléte felvetette a metasztatikus betegség gyanúját. A rendellenes májfunkciós teszteket rendszerint a CT-vel kapcsolatos bruttó májelégtelenség jelenléte kísérte. A hypercalcaemia általában parathyroid hormonszerű anyag paraneoplasztikus termelésének következménye a laphámsejtes karcinómákban, de ez a megállapítás csontáttétellel is magyarázható, ezért csontképzéssel és megerősítő biopsziával kell értékelni. Ha a máj- vagy csontképződés metasztázisára túl nagy bizonyíték van, a hisztopatológiai megerősítés nem kötelező, de az izolált vagy oligometasztázisos betegeknek megerősítő biopsziát kell végezniük.
A tüdőrák-stádiumban szokásos nem invazív képalkotó vizsgálatok közé tartoznak a CT, a PET, az agyi képalkotás CT-vel vagy MRI-vel és csontképzés egyszerű SX-sugárral, CT vagy PET.
A mellkasi CT-t az ismert vagy feltételezett NSCLC-kezelésben szenvedő betegek legtöbb szakaszában az előzetes stádium kijelölésére használják, és az utána következő stádiumértékelést a CT eredmények vezérlik. Mediastinalis staging esetén a CT a metszetikus beavatkozás proxyjául használja a nyirokcsomó méretét; a rövidtengelyű átmérőjű 1 cm-es vágási pontot általában abnormális nyirokcsomó-nagyítás meghatározására alkalmazzák. A CT korlátozott érzékenységgel és specifikussággal rendelkezik a mediastinalis áttétek azonosítására, mivel a megnagyobbodott nyirokcsomók reaktívak lehetnek, és a nem nyúzott nyirokcsomók metasztázisos gócokat hordozhatnak. A diagnosztikus pontossággal végzett 43 vizsgálat szisztematikus vizsgálata során a CT mediastinalis metasztázisok azonosítása 51% volt (95% CI 47-54%) és 86% (95% CI 84-88%) Silvestri és munkatársai, 2007).
A CT szintén hiányos a különválású metasztatikus betegségek azonosítására, noha egyes eredmények nagyon specifikusak, például a májban alacsony csillapítású területek és többszörös lytikus csontsebészet.
A PET egy funkcionális képalkotó teszt, amely a hypermetabolizmust alkalmazza a daganat bevonásának proxyjává. A PET képalkotás rádiójelzéssel ellátott glükózanalógot (fluorodeoxiglukóz vagy FDG) alkalmaz, amelyet szelektíven felszív a metabolitikusan aktív sejtekben, majd ezt követően befogják. Hamis negatív eredményeket mutatnak kis daganatokban és azokban, amelyek metabolitikusan indolensek, például néhány bronchalveoláris carcinomában és carcinoid tumorokban. Valószínűleg bármilyen fertőző vagy gyulladásos állapotban hamis pozitív leletek mutathatók ki, amelyek közül néhány a bronchogén karcinómával együtt létezhet. A diagnosztikus pontossággal végzett vizsgálatok szisztematikus vizsgálatában a PET mediastinalis metasztázisok azonosítása 74% volt (95% CI 69-79%) és 85% (95% CI 82-88%) Silvestri és munkatársai, 2007).
Számos klinikai környezetben az Egyesült Államokban az integrált PET / CT nagyrészt kicserélte a dedikált PET képalkotást. A PET / CT valószínűleg pontosabb, mint a dedikált PET a metasztázisok azonosításában, és lehetővé teszi a még kisebb hypermetabolikus gócok pontosabb lokalizációját.
A teljes testű PET az okkult metasztázisokat azon betegek legfeljebb 8% -ánál diagnosztizálja, akiknél a klinikai (CT) 1. stádiumú NSCLC és a betegek legfeljebb 20% -a a II. Stádiumú betegségben szenved. Egy potenciálisan reszekálható NSCLC-vel kezelt 102 beteg esetében a távoli metasztázisok azonosítása 82% volt (95% CI 64-100%) és 93% (95% CI, 88-98%), a Pietman et al ., 2000).
A potenciálisan megváltoztatható NSCLC-vel kezelt betegek perifériás értékelésének tartalmaznia kell a tüdőfunkció vizsgálatát. A legtöbb betegnél, akikben a százaléka a posztoperatív FEV-1 és a diffúziós kapacitás (DLCO) előrejelzése szerint meghaladja a 40-et, jogosult leszedni. Kerülendő esetekben kvantitatív perfúziós tüdőszkennelés és / vagy cardiopulmonáris terheléses tesztelést lehet feltüntetni. A korlátozott tüdőtartalékkal rendelkező betegek, akik nem tudják elviselni a lobectomiát, lehetnek al-lobáris reszekcióra. A VATS resections szintén csökkenti a műtéti pulmonalis kockázatot, ami a korábban vizsgált betegeknél több beteget kezel, különösen az időseket.
A preoperatív non-invazív szívértékelést olyan súlyos cardiovascularis rizikó faktorok esetében kell fenntartani, akiknek instabil angina, dekompenzált szívelégtelenség, szabályozatlan dysrhythmiák vagy vezetési zavarok vagy súlyos szelepes megbetegedések vannak.
Az invazív beavatkozás létfontosságú a mediastinalis áttétek kizárása érdekében a potenciálisan megváltoztatható NSCLC-ben szenvedő betegeknél. Az invazív beavatkozás sebészeti vagy minimálisan invazív módszerekkel történhet. A sebészeti módszerek közé tartozik a méhnyaki mediastinoszkópia, az anterior mediastinoszkópia és a video-asszisztált thoracoscopic surgery (VATS), míg a minimálisan invazív staging módszerek közé tartozik a bronchoscopic “blind” TBNA, az EBUS által vezetett TBNA és az EUS által irányított FNA.
A III. Táblázatban foglaltak szerint a méhnyaki mediastinoszkópia hozzáférést biztosít az 1., 2., 4. és 7. mediastinalis állomáshoz, bár a posterior subcarinális (7. állomás) csomópontok nehéz vagy lehetetlen megközelíteni. A video-asszisztált mediastinoszkópia érzékenysége a nyirokcsomó metasztázis azonosítására akár 90% is lehet.
Az anterior mediastinoszkópia hasznos az 5. és 6. állomás nyirokcsomóinak megközelítésében, amelyek általában a bal felső lebeny tumoros betegeknél jelentkeznek, és amelyek egyéb módokon nehézek vagy lehetetlenek. Az előrehaladást követően az elülső mediastinoszkópiát általában a méhnyaki mediastinoszkópiával kísérik, és a kombinált metasztázis azonosítására kijelölt érzékenység 87%. A sebészeti beavatkozást a VATS is elvégezheti, amely lehetővé teszi az ipsilaterális, de nem kontralaterális, nyirokcsomók mintavételezését.
A tizenhárom diagnosztikus pontosságú vizsgálat meta-analízise szerint a vak TBNA érzékenysége közvetlenül összefügg a mediastinalis metasztázis prevalenciájával (és talán a kiterjedésével). Az alacsony prevalenciájú vizsgálatokban az összevont érzékenység 40% volt, összehasonlítva 84% -kal az áttétek magas prevalenciájáról (Holty et al., 2005). A szubcarinális nyirokcsomók a legkevésbé megközelíthetők a vak TBNA-val, de a képzett szakemberek a magas és alacsony paratrachealis nyirokcsomókat is megvizsgálhatják.
A vak TBNA-val szemben érzékenyebb endobronchiális ultrahang (EBB) irányított TBNA megkönnyíti a tracheobronchialis fa szomszédos mediastinalis, hilar és intrapulmonáris nyirokcsomókat (1, 2, 3P és néhány 3A, 4, 7, 10. és 11. ábra) (I. táblázat). Az EBUS-vezérelt TBNA lineáris (vagy konvex) ultrahangos próbát használ a biopszia valós idejű irányításának elvégzésére. A tizenkét diagnosztikus pontosságú vizsgálatban a csoportos érzékenység 93% volt (Gomez és Silvestri, 2009).
A legtöbb vizsgálatban a metasztázis prevalenciája magas volt, ami azt sugallja, hogy ezeknek a betegeknek többsége valószínűleg terjedelmes adenopátia volt. Mindazonáltal két, a módszerrel széles körű tapasztalattal rendelkező csoportból származó tanulmányok kimutatták, hogy még alacsonyabb előfordulási arányú populációkban is nagy érzékenység mutatkozott a nem nagyított vagy PET-negatív nyirokcsomóknál (Herth et al., 2006; Herth et al., 2008).
Az endoszkópos ultrahangos (EUS) irányított finom tűs aspiráció (FNA) a nyelőcső szomszédságában lévő mintavételi nyirokcsomókban hasznos, beleértve a 2., 4., 5., 7., 8. és 9. állomáson lévő mintákat (I. táblázat). Az 5-ös és 6-os mintavételi állomásokra vonatkozó technikák is ismertetésre kerülnek. Míg a 8. és 9. állomás nyirokcsomói kevésbé gyakoriak, mint a többi állomás csomópontjai, csak az EUS-FNA vagy a VATS elérhető.
Egy ismert vagy gyanítható tüdõrákban és egymás után nem ismert extratoracikus metasztázisban szenvedõ 138 egymást követõ betegen végzett vizsgálat során minden beteget sorrendben vak TBNA, EBUS-TBNA és EUS-FNA tudatos szedációban végeztünk (Wallace et al., 2008). A metasztázisok azonosítására 36 százalékkal (95% CI 22-52%), az EBUS-TBNA-hoz 69% (95% CI 53-82%), az EUS-hez 69% (95% CI 53-82% -FNA és 93% (95% CI 81-99%) az EBUS-TBNA és az EUS-FNA kombinációjához. Ezért az EBUS-TBNA és az EUS-FNA kombinációja rendkívül érzékeny az invazív beavatkozás szempontjából, amint azt újabb újabb vizsgálatok is mutatják (Liberman és mások, 2014), és valószínűleg helyettesítheti a méhnyaki mediastinoszkópiát, ha tapasztalt gyakorlók (Vilmann et al., 2015).
Meghatározták a túlélés és a kezelésre adott válasz előrejelzését mutató molekuláris markert. Az epidermális növekedési faktor receptor (EGFR) mutációi különösen gyakoriak a nemdohányzók, az ázsiaiak és az adenokarcinómás nők esetében. Összességében ezek a mutációk kedvezőbb prognózissal járnak. Még ennél is fontosabb, hogy az előrehaladott stádiumú adenokarcinómában szenvedő betegek között számos tanulmány kimutatta az EGFR mutáció jelenlétének és az első vonalbeli kezelésnek a tirozin-kináz inhibitorok közötti kapcsolatát.
Egy másik viszonylag gyakori marker, a KRAS, gyakoribb a nem-ázsiaiaknál és a dohányzóknál, mint másoknál, és a tirozin-kináz inhibitorokkal szembeni rezisztenciával van összefüggésben. A programozott halál 1. ligandum (PDL-1) gátlók és a következő generációs szekvenálás céljai is elérhetők. Amint többet megtudunk a tüdőrák molekuláris sokféleségéről, a molekuláris staging és a diagnózis egyre nagyobb szerepet fog játszani az NSCLC-ben szenvedő betegek kezelésében. Nemrég egy nemzetközi szakértői panel javasolta az EGFR mutáció molekuláris vizsgálatát mindegyik fejlett adenokarcinómában szenvedő betegen (Travis és munkatársai, 2011).
Lásd a “Tüdőrák: általános megfontolások” c. Fejezetet.
Lásd a “Tüdőrák: általános megfontolások” c. Fejezetet.
Lásd a “Tüdőrák: általános megfontolások” c. Fejezetet.
Copyright © 2017, 2013 Határozat Támogatás Orvostudományi, LLC. Minden jog fenntartva.
A szponzor vagy a hirdető nem vett részt, nem hagyta jóvá vagy fizette meg a döntéshozatali engedélyt a Medicine LLC-ben. Az Engedélyezett tartalom a DSM tulajdonát képezi és szerzői jogvédelem alatt áll.